立遗嘱人：___________________
见证人(代书人)：___________
见证人：___________________
为了防止遗产继承纠纷，特请________和____________作为见证人，并委托____________代书遗嘱如下：
一、由于本人经常患有高血压 或其它疾病，为防止意外死亡和遗产继承纠纷，特立本遗嘱。
二、本人现有主要财产如下：
房屋____________套座落于________________________________。
三、对于上述财产，本人处理如下：
银行存款由____________继承; 座落于____________房屋四分之三套由________与________继承。
四、希望大家尊重本人的遗愿，和平处理遗产继承事宜。
五、本遗嘱一式三份，由________各保存一份，具有同等法律效力。
立遗嘱地点：___________
立遗嘱人：___________(捺手印)
______年______月___日
代书人：___________(签字)
______年______月___日
见证人：___________(签字)
______年______月___日