_______________遗嘱
立遗嘱人_______________,男,__________岁,__________市人,现住__________路__________号。
我因_______________立本遗嘱,对我所有的财产,作如下处理:_________________
本遗嘱委托_______________(现住__________省__________市__________街__________号)执行。
本遗嘱制作一式三份,一份由我收执,一份交_______________收执,一份由_______________公证处保存。
立遗嘱人(签名盖章)
_____________年_____月_____日
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