授权委托书
委托人名称：_______________________(企业名称或自然人姓名)
住所： 市 路 弄 号
法定代表人(或主要负责人)姓名： 职务：
受委托人姓名： 性别：
工作单位：
住址： 市 路 弄 号
电话：
现委托______________在办理餐饮服务许可证_________(事项)中，作为我方的委托代理人。委托权限如下：特别代理(代为提出、承认、变更、撤销申请;提供并修改相关资料;代为承诺;代为签署有关文书;代为领取证书和有关文书;代为校验原件、提供原件或复印件并签署核对意见)。
委托有效期限：自 年 月 日至 年 月 日。
委托人：________________________
(公章)
年 月 日
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