产科入院记录

产科住院记录

14、产科住院记录书写格式：

医院

住院记录

姓名：	科别：	床号：	住院号：		月	病区：		分
	姓名：		职业：
	性别：		工作单位：			可靠程度：
	年龄：		地址：
	婚姻：		供史者：
	出生地：		住院时间：	年		日	时
	民族：	病	记录时间：	年	月	日	时	分
			史

主诉：

现病史：末次月经：	预产期：	早孕反响 : 有		无	连续时间：		有 分钟； 量 有
孕早期病毒感染：无	有〔流感、巨细胞、肝炎等〕		；放射线接触史：无			有
其他有害物接触史：无 有；停经 周出现胎动；孕 周建卡；产前宣教：无 产前检查 次；其他异常情况及办理： 腹痛开始时间 性质：强、中、弱；连续 秒，间歇 阴道流血：无 见红：无 分〕、色彩 及盆浴史：无

其他：

既往史： 心、肺、肝、肾、糖尿病、 高血压病史： 无

有

传生病史：

无

有

手术史： 无

有

注

过敏史：无

有

预防接种史：无

有

个人史：烟、酒、毒麻药爱好：无

有；冶游史：无

有；疫水接触史：无

有

月经史：初潮年龄

岁，经期

天 / 周期

天，量〔多、中、少〕 ；痛经：无

有；白带

婚姻史：结婚年龄

岁，再婚

近亲结婚：是

否；丈夫姓名

年龄

职业

健康情况

孕产史：〔包括葡萄胎及宫外孕〕，现有子女：男

人，女

人

胎 数

日

期

妊娠停止时间

妊娠停止方式

婴儿性别及伤亡

备

产科住院记录

家族史：高血压、糖尿病、遗传病：无

有

其他

体格检查

T		℃	P	次 / 分R	次/分	BP	mmHg	基础血压	mmHg
身高	cm		体重	Kg				全身淋奉迎	水肿
					体态
一般情况：发育			营养		神志	皮肤
头颈部：瞳孔			巩膜		气管	甲状腺			其他
胸部：胸廓：			乳房		乳头〔凹陷，兴起〕

肺：

心：心率	心律	杂音
	脾	其他
腹部：肝
脊柱四肢：	水肿	膝反射
外阴：瘢痕		静脉曲张
肛门：	痔疮

专科情况

宫高

cm

腹围

cm

胎方向

胎心

宫缩：无

有〔强 中 弱，连续

/

间歇

〕

先露

先露上下

胎膜破裂：未

已破〔羊水量

度污浊〕

羊水 PH

骨盆测量：髂前上棘间径

cm

，髂嵴间径

cm

，骶耻外径

cm

，坐骨结节间径

cm

宫颈长度：宫颈扩大： 估计胎儿大小：

宫颈地址：前 中 后，宫颈质地：软 宫颈 Bishop 评分

中

硬

门诊及院外重要辅助检查结果〔包括检查工程、医疗机构名称、日期、结果〕

初步诊断：

医师签字：

年

月

日

时

分

住院诊断：

医师签字：

年

月

日

时

分