领养人：姓名：性别：年龄：籍贯：
职业：
婚姻状况：工作单位：
详细住址：
送养人：姓名：性别：年龄：籍贯：
职业：
婚姻状况：工作单位：
详细住址：
被领养人：姓名：性别：年龄：籍贯：
根据《中华人民共和国领养法》的规定，经领养人和送养人协商一致，达成以下协议：
1、领养原因：
2、送养原因：
3、领养人的权利和义务：
4、送养人的权利和义务：
5、其他事项：
领养人：
送养人：
见证人：
协议订立时间：年月日
协议订立地点：
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