委托人：
地 址：
身份证号码： 电话： 受委托人：
法律服务工作者(律师)执业证证号：
电话： 移动电话：
根据有关法律规定，现委托上述受委托人在我与
因 纠纷一案 ，做为我的代理人。
代理人 的代理权限为： 。
委 托 人(签名)：
受委托人(签名)：
年 月 日
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