申请人:
性别:
出生:
民族:
身份证地址:
确认有效的通讯地址:
联系电话:
被申请人:
法定代表人:
住所:
联系电话:
邮政编码:
第二被申请人/第三人:
法定代表人:
职务:
住所:
联系电话:
邮政编码:
仲裁请求:
1.________年____月____日至________年____月____日的工资元。
2.________年____月____日至________年____月____日的加班费元。
3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。
4.工伤待遇元(包括停工留薪期工资元;一次性伤残补助金元;一次性伤残就业补助金元;一次性工伤医疗补助金元;伤残津贴元(仅限1-4级伤残);医疗费元;住院伙食费元;其他元)。
5.非因工死亡待遇元(包括丧葬补助元;供养直系亲属一次性救济金元;一次性抚恤金元)。
6.其它
以上合计:______元
事实与理由:
入职时间工作岗位
工资标准劳动合同签订情况
最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因
工作时间约定实际工作时间
已付款情况
其它需说明情况:
申请人:
时间:
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