上诉人:_________________姓名_____________性别___________________年___________月___________日出生,___________民族,住所地__________________。
被上诉人:_________________姓名_____________性别___________________年___________月___________日出生,___________民族,住所地__________________。
上诉人因与_____________一案,不服人民_____________年___________月___________日(_)
_____民初字第_____号,现提出上诉。
请求事项:_________________
1,
2,
事实和理由:_________________
此致
__________人民
具状人:______________
_____年_____月_____日
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