委托方：
兹委托（身份证号码：）负责我公司在贵公司“项目名称”C 标段土方工程款的支付与结算工作，请将我公司工程款转入以下开户行账户内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。
若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济和法律后果由我公司自行承担。
特此申明！
户名：
账号：
开户行：
公司名称：
法人代表签字：
20xx年xx月xx日
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