罚字〔〕第号
当事人：(姓名、性别、年龄、住址或单位名称、法定代表人姓名、职务)本机关于年月日依法向你(单位)送达了《行政处罚决定书》罚字〔〕第号，对你(单位)作出了的行政处罚。年月日你(或)认为该处罚决定有误，向本机关提出申诉(或检举)，经本机关对上述行政处罚决定进行审查，认为(原因、理由)，根据《行政处罚法》第五十四条第二款的规定，作出如下决定：撤销年月日本机关作出的罚字〔〕第号《行政处罚决定书》。
行政机关(印章)
年月日
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