新生儿访视表

新生儿家庭访视记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

性 别 0未知的性别 1男 2女 □ 出生日期 家庭住址 职业 职业 联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □/□ □ □ □/□ □□□□ □□ □□ 身份证号 父 亲 母 亲 姓名 姓名 出生孕周 周 助产机构名称 新生儿窒息 1无 2有 母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 □ 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀□ 畸型 1无 2有 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详 新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病 新生儿出生体重 kg □ 目前体重 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 呕吐 1 无 2 有 体温 kg 吃奶量 mL/次 心率 出生身长 cm 吃奶次数 次/日 □ 大便次数次 □ 大便 1糊状2 稀3其他 ℃ 次/分钟 /日 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 □ 黄疸部位1无 2面部3躯干 前囟 □/□/□□ □ □ □ □ □ □ □ □ cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 胸部 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 眼睛 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 口 腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 转诊建议 1无 2有 原因： 机构： 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 家长签字： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 □/□/□/□/□ 新生儿家庭访视记录表 2

目前体重 kg 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 *呕吐 1 无 2 有 体温 ℃ □ *吃奶量 ml/次 □ *吃奶次数 次/日 *大便次数 次/日 呼吸频率 次/分钟

□/□□/□ □ □ □ *大便 1糊状2稀 脉率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1无 2面部3躯干 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构： 家长签字： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 下次随访地点 随访医生签名 □/□/□/□/□ □ □ □ □ □