单病种质量控制指标上报统计表(COPD)

【慢性阻塞性肺疾病▪COPD（ICD-10）J44.000-J44.900】

填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05； 2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”； 3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。▲基本信息

报告医师： * 报告时间： *复核医师： * 复核医师职称： *诊疗基本信息* 0.1 患者住院号码： * 0.2 患者出生日期： * 0.3 患者性别 □男 □女 □未明* 0. 4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他* 0.5 入院途径： □门诊收入院（择期） □急诊收入院 □院内临床科室转来 □从外院转来 * 0.6 入院交通工具：□救护车 □出租车、或私家车 □其他交通工具 0.7 入院时间： 年 月 日 时 分*0.8 出院时间： 年 月 日 时 分*0.9 住院诊断ICD-10编码与名称□ J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 □ J44.100 慢性阻塞性肺病伴急性加重 □ J44.101 慢性阻塞性肺气肿性支气管炎办急性加重 □ J44.800 特指慢性阻塞性肺病 □ J44.801慢性支气管炎办肺气肿 □ J44.802 慢性喘息性支气管炎□ J44.803 慢性气肿性支气管炎 □ J44.804 慢性哮喘性支气管炎□ J44.805 慢性细支气管炎 □ J44.806 慢性阻塞性支气管炎□ J44.900 慢性阻塞性肺病0.10 发病时间： 年 月 日 时 分0.11 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分0.12 到达门诊时间： 年 月 日 时 分0.13 本院转科时间： 年 月 日 时 分 ▲ 过程质量 COPD-1：病情严重程度评估与分级1.1 COPD临床严重程度分级 □ Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%预计值，伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰） □ Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%预计值，常伴有慢性症状（咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难）

□ Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%预计值，多伴有慢性症状（咳嗽、咳痰，呼吸困难），反复出现急性加重

□ Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭 □未测FEV1/FVC、FEC1%预计值1.2 入院24h内氧合评估：

□呼吸频率>35次/min， □PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg，□pH<7.25， □PaCO2>50mmHg □评估未达到上述标准 □入院24h内未做氧合评估

COPD-2：收住院或ICU符合指征2.1收住院符合指征 □症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等 □出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等 □新近发生的心律失常 □有严重的伴随疾病 □初始治疗方案失败 □高龄 □诊断不明确 □院外治疗效果欠佳2.2 收住ICU符合指征 □严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 □出现精神障碍，如嗜睡、昏迷 □经氧疗和无创正压同期（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO2＜50mmHg）和（或）严重高碳酸血症（PaCO2＞70mmHg） 和（或）严重呼吸性酸中毒（PH＜7.30）无缓解，或者恶化 □住院后再转入ICU2.3入住ICU时机 □直接收住ICU □住院24小时内转入ICU □住院48小时内转入ICU □住院72小时内转入ICU □住院72小时后转入ICU COPD-3：氧疗方法应用适当3.1 氧疗方法应用 □鼻导管吸氧 □Venturi面罩3.2 施行氧疗后是否复查动脉血气 □已经复查动脉血气以了解氧疗效果 □未复查COPD-4：抗菌药物选择与应用适当（入院24h内首次选择抗菌药物）4.1 用药前病情判定□轻度及中度COPD急性加重（可能的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等） □重度及极重度COPD急性加重（可能的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等），无铜绿假单胞菌感染危险因素 □重度及极重度COPD急性加重（可能的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等），有铜绿假单胞菌感染因素4.2起始抗菌药物选择 4.2.1轻度及中度COPD急性加重 □青霉素、Β内酰胺类/Β内酰胺酶抑制剂（阿莫西林-克拉维酸钾等） □大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等） □第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等） □多西环素 □氟喹诺酮等 □其他4.2.2重度及极重度COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素 □Β-内酰胺类/Β内酰胺酶抑制剂 □第二代头孢菌素（头孢呋辛等） □氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星等） □第三代头孢菌素（头孢曲松钠、头孢噻肟钠等） □厄他培南 □其他4.2.3 重度及极重度COPD急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素□第三代头孢菌素（头孢他啶）或头孢菌素 □头孢哌酮钠-舒巴坦钠 □哌拉西林钠-他唑巴坦钠 □碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） □联合治疗，包括联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类 □其他4.3首剂抗菌药物使用时间 4.3.1首剂抗菌药物起始使用时间： 年 月 日 时 分4.3.2 抗菌药物终止使用时间： 年 月 日 时 分4.4使用首剂抗菌药物治疗途径 □肌肉注射 □静脉注射 □静脉滴注COPD-5：支气管舒张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症） 5.1支气管舒张剂 □Β2受体激动剂 □抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵等） □茶碱类药物 □其他5.2糖皮质激素 □口服泼尼松龙，连续7-10d后减量停药 □静脉注射糖皮质激素 □先静脉给予甲泼尼龙，3-5d后改为口服 □其他COPD-6：合并症处理适当6.1 有心功能不全时可选用 □利尿剂（无禁忌症） □强心剂（无禁忌症） □血管扩张剂（无禁忌症） □抗心律失常药物（无禁忌症） □其他6.2 有肺动脉高压时可选用 □血管扩张剂（无禁忌症） □其他6.3 有血栓形成高危因素时可选用 □肝素或低分子量肝素 □溶栓治疗 □其他6.4 有气胸时行闭式引流术 □是 □否6.5 有呼吸功能不全时可选用 □呼吸兴奋剂（无禁忌证）（若无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前提下可选用） □其他COPD-7：危重患者（如出现PaCO2明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合指征（可选）7.1 无创正压通气（NIPPV）7.1.1 无创正压通气的应用指征（至少符合下述中的2项） □中至重度呼吸困难 □辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 □中至重度酸中毒（PH7.30-7.35）和高碳酸血症（PaCO2 45-60mmHg） □呼吸频率＞25/min □其他7.1.2 无创正压通气的禁忌证（至少符合下述中的1项）□呼吸抑制或停止 □心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死） □嗜睡、意识障碍或不合作者 □易误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血） □痰液粘稠或有大量气道分泌物 □近期曾行面部或胃食管手术 □头面部外伤 □固有的鼻咽部异常 □极度肥胖 □严重的胃肠胀气 □其他7.1.3 无创正压通气使用时间： 年 月 日 时 分7.1.4 无创正压通气终止时间： 年 月 日 时 分7.2有创机械通气7.2.1 有创机械通气的具体应用指征 □严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 □呼吸频率＞35/min □未及生命的低氧血症（PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg） □严重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）及高碳酸血症 □呼吸抑制或停止 □嗜睡、意识障碍 □严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） □其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液 □无创正压通气治疗失败或存在使用无创正压通气的禁忌证） □其他7.2.2有创机械通气使用时间： 年 月 日 时 分7.2.3有创机械通气终止时间： 年 月 日 时 分COPD-8：提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育服务8.1 为患者提供戒烟咨询/健康辅导 □教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并避免暴露于二手烟□叮嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入□帮助患者掌握COPD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法□指导如何进行家庭药物治疗（支气管舒张剂，糖皮质激素，其他药物）□提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗□使患者知晓何时应前往医院就诊8.2 对中度以上COPD患者实施康复治疗健康教育□呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等□肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸等□科学的营养支持，加强健康教育 ▲结果质量 COPD-9：住院日/住院费用9.1 住院天数 *9.2 离院方式 □ 医嘱离院 □ 医嘱转院 □ 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 □非医嘱离院 □死亡 □其他9.3 治疗结果 □治愈 □好转 □无效 □死亡 □其他*9.4 总计住院费用： *9.5 药 费： COPD-10：患者对服务的体验与评价（附表：单病种患者感受评价表）

元 元元 天*9.6 治疗费用（仅含无创或有创机械通气治疗费用）