医疗质量管理和持续改进方案PDCA应用案例样本

提高放射科医务人员手卫生依从性

➢ 问题聚焦：

由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多关注。大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效防止控制病原体传播，从而减少医院感染发生率最基本、最简朴且行之有效手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒总称。严格执行手卫生是每位医务人员责任。 ➢ 现状与因素：

医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3医院感染可通过严格手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部带菌量下降了65%-84%，并且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因而注重手卫生是控制医院感染核心。

随着医院和医疗技术发展，放射科不但需要承担完毕老式辅助科室工作，其业务范畴逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因而对手卫生规定也越来越重要。由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生注重相较于之临床科室仍有某些差距。放射科当前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。依照科室最初进行摸底，放射科当前手卫生依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，减少院内感染，现制定PDCA循环，详细如下。

咱们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、办法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中浮现各种因素（见图1、图2），从而更好更快提高我科医务人员手卫生依从性。

基本设施不到位 无维护专业人员 培训力度频次不够 某些洗手池损坏 缺少洗手液 未指定专门负责洗手有关物品检查院内培训未全员参加 科内培训少 手卫生依 缺少科内外监督 从性差 科内培训欠缺 对院感理解不够 医务人员意识不够 患者量多工作量大 图2放射科医务人员手卫生依从性相对差因素分析鱼骨图

患者量大 客观上 注重限度不够 主观上 监督考核欠缺 与补充人员 未形成定期考核规范 科室领导注重限度不够 没能对辅助科室功能转变注重 科室内培训力度欠缺 未能定期检查与考核 图2放射科医务人员手卫生依从性相对差因素

➢ PDCA循环：

P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出5个重点手卫生时刻 2、完善科室各公共场合和各机房迅速手消毒剂、各洗手池手卫生用品（洗手液、纸巾

未能形成习惯 等）配备

3、完善检查与考核原则，加强检查和反馈

4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训 5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训

6、从医务人员培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等

改进开始时间：01月至06月

D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要手卫生时刻

2、修订制度和检查原则：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，保证手卫生设备时刻处在可顺畅应用状态

3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）检查和补充

4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门培训和考核，培训考核内容专人记录整顿，培训内容涉及请院感染管理科人员、科室专人现场讲座，视频学习，考核内容涉及现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等

5、加强手卫生管理制度规范宣传，增长洗手时机、口诀等内容5、规定对病人进行诊断操作时携带迅速手消剂

6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）

7、增长对轮转医生、进修生、实习生宣教及面向患者、陪护者等宣教

改进前（1） 改进前（2）

改进后（1） 改进后（2）

图3 改进先后洗手池处硬件及宣传材料变化图

C： 2个依从率较低手卫生时机，改进先后依从率变化（明显提高）

表1 2个依从率较低手卫生时机，改进先后依从率变化

医生接触患者后 -01-20 -06-20

70.8% 90.6% 医生接触患者周边环境后 65.3% 88.2% 技师接触患者后 68.2% .4% 技师接触患者周边环境后 72.5% 91.8%

图4 2个依从率较低手卫生时机，改进先后依从率变化柱状图分析

A： 1、继续以各种形式进行宣教，涉及对进修人员、实习生等

2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性检查，分析因素进行改进 3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员寻常习惯 4、通过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。