用药差错报告表

性别： 诊断： 体重： 年龄： 差错发生日期： 年 月日 时 分 发现差错日期： 年 月日 时分 差错内容 1 品种：□适应证□品种□禁忌症□剂型 2 用法：□给药途径□给药顺序□漏给药□给药技术□重复给药 3 用量：□数量□规格□用量□给药频次□给药时间□疗程 4 相互作用：□溶媒□配伍□相互作用 5 其他：□患者身份□其他 □是 □否 □不详 □是 □否 □不详 □A 级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）； □B 级：发生差错但未发给患者, 或已发给患者但未使用； □C 级：患者已使用，但未造成伤害； □D 级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； □E 级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施； □F 级：差错对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； □G 级：差错导致患者永久性伤害； □H 级：差错导致患者生命垂危； □I 级：差错导致患者死亡。 ：死亡时间：年月日 □死亡（直接死因）： □抢救（措施）： □残疾（部位、程度）：（恢复过程）：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□其它 □暂时伤害（部位、程度）□无明显伤害 差错药品是否累及患者 差错分级 患者伤害情况 引发差错的因素 1 处方因素：□处方辨认不清□缩写□抄方 □口头医嘱 2 药品因素： □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 3 环境因素： □环境欠佳 □货位相邻 □多科室就诊 □拼音相似 □设备故障 4 人员因素： □疲劳 □知识欠缺 □培训不足 □技术不熟练 5 其他： □其他___________ 诊室（ □病房 □门诊） □药房 □护士站 □患者家中 □PIVAS □其他______ 1.医生 □住院医生 □主治医生 □副(正)主任医生 □实习医生 □进修医生 2.药师 □初级药师 □主管药师 □副(正)主任药师 □实习药师 □进修药师 3.护士 □初级护士（师） □主管护师 □副(正)主任护士 □实习护士 □进修护师 4.其他 □患者及家属 □其他___________ □医生 □药师 □护士 □患者及家属 □其他___________ □医生 □药师 □护士 □患者及家属 □其他___________ 批准文号： 通用名：商品名： 生产厂家： 剂型：规格： 发生差错的场所 引起差错的人员 其他与差错相关的人员 发现差错的人员 错误相关药品 有无药品标签、处方复印件等资料 □是 □否 错误发生、发现与处理的经过 改进措施 报告人： 报告人联系电话： 科室（部门）负责人： e-mail：