小儿先心病合并肺动脉高压围术期护理

小儿先心病合并肺动脉高压围术期护理

目的：探讨小儿先心病合并肺动脉高压围术期的监测护理要点。方法：通过总结分析2005年4月-2009年6月本院收治的128例先心病合并肺动脉高压患儿的围术期监测护理过程，评价围术期监测护理措施的合理有效性。结果：128例先心病合并肺动脉高压患儿经本院围术期监测护理，122例患儿痊愈出院，治愈率为95.3％，围术期死亡6例。占收治患者总数的4.7％。结论：有效的监测护理可以提高医疗效率，降低患儿围术期死亡率。

标签：小儿先天性心脏病；肺动脉高压；围术期监测护理

先心病合并肺动脉高压的患儿，由于其手术耐受性差，抗感染能力差，循环和呼吸易受麻醉和手术的干扰，故围术期监测护理至关重要。本科2005年4月-2009年6月共收治先心病合并肺动脉高压的患儿128例，通过术前、术后加强监测及护理，使肺动脉高压的患儿术后顺利康复，现将围术期护理体会总结如下：

1 临床资料

本组患者共128例，其中男68例，女60例，年龄2个月～7岁，体重4.5-22.0 kg,VSD+PH 58例，VSD+ASD+PH 40例，VSD+ASD+PDA+PH 20例，VSD合并其他畸型伴PH 10例。术前均经心电图、胸片、二维超声心动图检查，并经心导管和心血管造影术检查，均明确有肺动脉高压。心导管检查中测得肺体动脉收缩压比(Pp／Ps)最高为1，最小为0.45。

2 护理措施

2.1 术前护理

术前ICU护士进行术前访视，了解患者的基本情况、手术的一切相关事宜，以及完善各项检查，并对患者及家属做好手术指导及健康教育，消除其恐惧心理，使患儿及家属能以良好的状态积极配合治疗。

2.2 术后处理

后负荷增大、手术创伤及体外循环的影响容易诱发术后低心排及肺动脉高压危象，故术后监护原则是：严密的生命体征和心肺功能的监测。

2.2.1 严密监测生命体征

严密的生命体征和心肺功能的监测和维护，特别是肺动脉压力的监测和维护。

2.2.1.1 心功能监测与处置手术创伤、缺氧、血容量不足、电解质紊乱、酸

碱平衡失调等均可导致心律失常，影响心脏功能p)。严密的心功能监测，有助于了解患儿术后心功能状况，及时发现各种心律失常，及时进行有效的干预和处理。

2.2.1.2 肺动脉压力的监测术后仔细检查并严密固定漂浮导管，同时紧密连接肺动脉漂浮导管测压管与压力传感器，并妥善固定，防止松脱出血。并定时用2 U／ml肝素溶液冲洗导管。压力传感器固有冲洗导管侧则每小时持续3 ml冲洗，保证施加压力维持在300 mmHg，防止血液凝固堵管。

患者的测定肺动脉压力受诸多因素影响，当患儿躁动、咳痰或为患儿吸痰时，均可导致气道压的升高，出现肺动脉压增高。应记录患儿安静状态下的肺动脉压力。

2.2.1.3 呼吸功能的监测与处理由于小儿的解剖和生理功能发育不成熟，术后易出现呼吸功能不全，诱发肺动脉高压危象，尤其是合并肺动脉高压、术前氧饱和度低及反复肺部感染的患者，呼吸道的管理更是手术成败的关键。

婴幼儿由于自身特殊原因，应及时清理分泌物，但是吸痰刺激又可引起患儿气道痉挛，肺动脉压增加，诱发肺动脉高压危象，笔者不主张定时吸痰，以减少不必要的刺激。吸痰前给予镇静剂。吸痰时动作要轻柔、准确、时间不要过长，压力不可过大。吸痰时密切观察生命体征的变化，若发现异常立即停止吸痰，给予纯氧吸入，直至Sp02恢复正常。时常湿化雾化及翻身拍背，促进分泌物的排出，保持气道的通畅。

重症患者可适当延长呼吸机使用时间，心肺功能稳定后，逐步脱机。在机械通气过程中，可适当地镇静镇痛。撤机后，可给予氧疗，以保证良好的组织供氧及全身组织脏器的功能。

2.2.2 严格的液体管理和水电解质酸碱平衡的维护

术后24~48 h内补充充足的血容量，维护患儿术后良好的心脏功能和组织灌注。肺动脉高压患儿血容量状况应依靠CVP、右心功能状况和肺动脉压力水平综合判定m，确立合理的输注速度，并采用微量输液泵精确控制，并做好记录，使人量略少于出量，在维持生命体征的情况下，使用少量的利尿剂，降低患儿容量负荷。婴幼儿选择10％葡萄糖维持点滴。3岁以上的儿童一般选择5％葡萄糖液，不含钠液。同时适当补充胶体。结合HCT检测结果，适度补充红细胞制品14，。术后4~6 h定期复查血气、电解质，血清K，维持在4，0 mmol／L，必要时辅助使用少量利尿剂。

2.2.3 引流管道的护理与引流液的监测

患儿术后进入监护室，立即将胸腔引流管予以妥善固定。为保持引流管的通畅，每30分钟至1 h挤压引流管1次，并观察引流液量及色泽。如果发生异常，应予高度重视，并及时汇报医师给予相应处置。

2.2.4 腹胀及胃肠营养的护理

婴儿心脏术后普遍存在腹胀的问题，腹胀使患儿呼吸困难加重，应及时上胃管行胃肠减压，并给予开塞露灌肠排气。腹胀减轻后实行胃肠营养，着重注意长时间使用呼吸机的患儿。

3 讨论

本组患者监护期间出现肺动脉高压危象3例，给予镇静、高浓度吸氧，血管活性药物等措施，使患儿肺动脉压力下降，持续稳定在主动脉压力的1／3-1／2水平，循环稳定后逐渐撤离呼吸机。机械辅助通气时间最短维持20 h，最长维持21 d，

本组患者监护期间有7例出现室性早搏，1例出现Ⅲ度AVB，遵医嘱予异丙肾上腺素0，01 wg／min微泵持续泵人，并予监测心电监护，无明显好转后启用临时起搏器，48 h恢复窦性心律。5例给予吸氧，改善心功能、纠正电解质紊乱和酸碱平衡，自行恢复窦性心律。另1例为6个月男孩，VSD伴重度肺动脉高压，术后2 h频发室早二联律，遵医嘱予1 mg,／kg利多卡因静脉推注、补钾、多巴胺、米力农改善心功能，34 h后恢复窦性心律。

通过术后严密监测和加强管理，上述128例先心病合并肺动脉高压患儿术后122例痊愈出院，治愈率为95，3％，围术期死亡6例，占收治患者总数的4，7％。

通过ICU围术期的护理，加强对生命体征，特别是心肺功能、肺动脉压力等的监测、适当的机械通气支持、严格的呼吸道管理和液体管理、电解质酸碱平衡的维持和引流管的护理，及时发现异常征兆，采取有效措施，可预防或减少并发症的发生，提高手术成功率，改善患者的生活质量，降低死亡率。