(承包[ ]赔总 号)
合同名称: 合同编号: 致: 我方根据费用索赔签认单，现申请支付本月索赔项目价款总金额为（大写） （小写 ），请贵方审核。 附件：费用索赔签认单。 承 包 人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 费用索赔签认单号 核准索赔金额 备注 经过审核，本月应支付索赔项目价款总金额为（大写） （小写 ）。 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人依据费用索赔签认单填写。监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时使用。
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