北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用
手工报销备案登记表
单位名称（章）：
统一社会信用代码（社保登记号)：
姓 名性 别 □.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 □.异地转诊人员 □.超转人员 □.离休人员险种□.职工医保□.城乡居民医保人员类别登记类别□.新增□.变更 □.取消备案社会保障号码（身份证号）参保地家庭住址联系电话1转往省（市、区）1异地定点医疗机构名称2地区(市、州)工作单位异地联系地址联系电话2县（区）异地定点医疗机构等级异地定点医疗机构1盖章异地定点医疗机构2盖章异地医疗保险部门盖章 年 月 日本市定点医疗机构名称本人签字单位经办人签字社保经办机构：办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。经办人员：社保经办机构盖章： 年 月 日联系电话填表日期经办日期本市定点医疗机构代码
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