烧伤外科病历模板

一、烧伤外科病历书写要求

（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：

1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。

（二）体格检查

1．一般检查 同普通外科。

2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。

（许丰勋）

二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号 911005 床号2 住院号 100521

姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 住址 已 籍贯 江苏省南通市 工作单位职别 烧伤日期 上海七一童车厂工人 上海江宁路10号 1991年10月5日21：50时 1991年10月5日20时 入院日期 病史

烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h

入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查

体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。

一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现 其他损伤 无

损伤情况及损伤面积 见附图 检验及其他检查

血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规 比重1.020，蛋白

，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

粪常规 阴性

血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U 胸部X线片 无异常发现 心电图 正常

诊断 1.火焰烧伤，总面积%，浅Ⅱº8%，深Ⅱº25%，Ⅲº31% 2．烧伤性休克 3．吸入性损伤（轻度）

医师 欧阳林/王风

烧伤部位和深度记录

烧伤面积（%）

前 躯干 10 10 12.0 后 躯干 11 1 12 12.0 外生殖器 1.0 分 度 浅二度 深二度 三 度 合 计 头 3 1 4 颈 1 2 3 3.0 上臂 8 8 8.0 前臂 7 7 7.0 手 2 3 5 5.0 大腿 10 10 20.0 小腿 3 3 13.0 足 7.0 臀 2 2 5.0 总计 8 25 31 100.0 正常值 7.0 入院病历

姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 陈兵 男 36岁 已 江苏省南通市 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采用日期 病史记录日期 病情陈述者 上海七一童车厂工人 上海江宁路10号 199-10-5 22：00 1991-10-5 1991-10-6 患者妻 主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。 系统回顾

五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。 血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。 内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。 运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。

个人史 生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。 体格检查

一般状况 体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部

头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。 口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。 颈部 详见烧伤外科情况

胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。 肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。 触诊：呼吸运动两侧相等。 叩诊：反响正常。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。 叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。

听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。 腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。 触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。 叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无击音，足背动脉搏动较弱。

神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。 烧伤外科情况

面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。

检验及其他检查

血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。 尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。

血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

胸部X线片阴性。心电图正常 小结

患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体

重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。

最后诊断 同右 初步诊断 1.火焰烧伤（香蕉水） 总面积% 浅Ⅱº8% 深Ⅱº25% Ⅲº31% 2．烧伤性休克 3．吸入性损伤，轻度 病程记录

1991-10-5 24：00

患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压

11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积%，颈、胸、两上肢为Ⅲº烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。

欧阳林/王风

1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。

胶体 晶体 水分 血浆1000ml, 右旋糖酐40 750ml 1750ml 平衡盐液 3500ml 合计 3500ml 10%葡萄糖液 2000ml 200ml 输液总量7250ml 上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。

患者体重58kg，烧伤面积%，伤后第1个24小时的输液量： 胶体：58××0.5=1856ml 晶体：58××1=3712ml 水分：2000ml 总量：7568ml

入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

欧阳林/王风

1991-10-10 术前小结

患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。

欧阳林/王风

手术记录（第1次） 手术日期 1991-10-10

术前诊断 1.火焰烧伤，总面积%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31% 2.吸入性损伤（轻） 术后诊断 同上

手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术 手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英 麻醉方式 全麻

麻 醉 者 陈西宾

手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。 每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。

欧阳林/王 风

植皮手术记录（第2次）

姓名 陈兵 伤后第7天 手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林 王 风 术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾 术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无 血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L

肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性 分泌物 创面细菌 金黄色葡萄球菌θ

创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d 手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%（1800cm2） 皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术

供皮 部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm 面积 700cm2（约占体表面积8%）

植皮 部位 两上肢 面积 1800cm2（约占体表面积17%） 皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm 皮片保存方法

术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布 植皮区处理 庆大霉素纱布包扎 结果 （该项术后补记）

植皮成活率 90% 异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染 供皮区愈合时间 2周 感染 无

欧阳林/王风

1991-12-24 出院记录

患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压

11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。 入院诊断 ①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。

入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。 出院诊断 同入院诊断。

出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。

王风