医保管理考核办法

生效日期：2008年12月18日 修订日期：

为了加强我院的医保管理，落实医保和相关协议，依据《济南市定点医疗机构目标规范化管理考核标准》、《门诊规定病种质量考核标准》及相关，结合我院实际，及原《山东大学第二医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况，制定本办法。

一、住院考核

根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。

（一）医疗组考核

医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。

1．定额控制

科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。定额低于12000元的科室，超过规定定额12000元以内的部分，按1：1的比例扣罚医疗组奖金；超过12000元的部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于12000元的科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。

定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。 2．药品比例控制

科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%

以内。超出上述规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000元。

药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。 3．上级主管部门检查扣款

济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。

4．综合考核

（1）具体内容及考核办法：

LC—102：医保管理考核办法

生效日期：2008年12月18日 修订日期：

医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）

项目 考核内容 考核方法 评分标准 1．兼职医保管理员医保不熟悉的扣2综合管理 科室对医保现场抽分； 的宣传、落实情况 查 2．医师对医保、规定不熟悉的扣2分/人； 病人身份 人证相符情况 现场抽发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得查 现场发病人满意度 病人满意度 放满意现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度调查度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。 表 自费药品比例 自费药品费用占药品总费用比例不超过15% 1．医患共建活动医疗投诉 反馈2．电话随访调查情反馈3．医保办登况 记的投诉 1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣2分； 2．带药超量一次扣2分； 出院病历 出院病历 院病历 3．用药、检查、化验不合理，无适应症，每项扣2分； 4．未按规定送审病历的，每例扣2分； 5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣2分； 审核出与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例50分 经查实的病人投诉，每例扣5分。 5分 每月统科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2计表 分。 20分 5分 分。 10分 10分 分值 6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例； 7．与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分； 8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分； 9．参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣2分； 10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；

LC—102：医保管理考核办法

生效日期：2008年12月18日 修订日期：

（2）考核结果与奖惩

得分 应奖惩金额（元） 95－100分 +500 91－ 94分 +300

90分 +100 85－ 分 -100 80－ 84分 -300 75－ 79分 -600 70－ 74分 -900 65－ 69分 -1200

≤分 -1500 （二）护理考核

护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。 1．上级主管部门检查扣款

济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此产生的扣款，由于护理方面的原因产生的住院扣款由相关护理组100%承担。

2．综合考核

（1）具体考核办法及评分标准如下表：

医保管理综合考核办法及评分标准（护理组）

项目 考核内容 考核方法 评分标准 1．兼职医保管理员医保不熟医保 医保的宣传落实情况 医保标识落实情况 现场抽查 悉的扣2分； 2．护士对医保、规定不熟悉的扣2分/人； 医保标识 现场抽查 现场抽查 现场检查，医保标识缺项扣2分/例。 发现冒名住院、挂名住院者,此项不得分。 15分 15分 10分 分值 病人身份 人证相符情况 LC—102：医保管理考核办法

生效日期：2008年12月18日 修订日期：

病人满意度 现场发放病人满意度 医患共建活动医疗投诉 反馈、电话随访反馈、医保办登记的投诉 1．与护理相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分； 2．与护理相关的漏收费、多收费或重复收费的，一例扣2分； 3．未按规定送审病历的，每例扣2出院病历 出院病历 审核出院病历 分； 4．与护理相关的目录外诊疗项目50分 和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分； 5．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分,<10%-30%者扣2分。

（2）考核结果与奖惩

得分 应奖惩金额（元） 95－100分 +500 91－ 94分 +300

90分 +100

调查情况 经查实的病人投诉，每例扣5分。 5分 满意度调查表 统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。 5分 85－ 分 -100 80－ 84分 -300 75－ 79分 -600 70－ 74分 -900 65－ 69分 -1200

≤分 -1500

LC—102：医保管理考核办法

生效日期：2008年12月18日 修订日期：

二、门规考核

门规考核主要针对医保定岗医师进行考核。

（一）除肾移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤化疗两个病种外，单个门规病种每次开药金额控制在150元以内，多个门规病种和并发症每次开药金额控制在300元以内。对于有两个以上门规病种的病人，医师开药时要注意翻看病人的病历和处方，不要重复用药和开相同疗效的药品。超过规定金额的处方，由医保办不定期送药事委员会或医疗质量管理委员会审核。对于开不合理处方的医师每月公示，第一次公示医师代码；连续两次有不合理处方的，公示姓名；连续三次有不合理处方的，取消其医保定岗医师资格。

（二）济南市医保办对我院进行医保审核发现问题，门诊规定病种扣款由医师个人全部承担。

本办法适用于下列医疗保险的险种：济南市城镇职工医疗保险、济南市城镇居民医疗保险、济南市优抚对象医疗保险、省直企业医疗保险、新型农村合作医疗，省属企业离休医保和市属企业离休医保定额可以上浮30%，其他方面的考核按上述办法执行。