幼儿园新生报名表

幼

姓名身份证号

性别年龄申请班级

贴幼儿照片处（1寸彩照）

儿户口所在地： 省 市 区 镇

常联络人： 父母 爷爷奶奶 外公外婆 保姆 其他联系电话：

家 长 姓 名父庭

母

工 作 单 位

办 公 电 话

情

况家

手机

情

家庭详细地址况

一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（ ）

请家长仔细阅读本备注事宜，本着对孩子和学校负责的态度，如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成果的，责任由填写者自负。

2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（ ）3、先告知家长，由家长决定怎么办。（ ）4、紧急联络电话：

二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“ √ ”）

水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病 风疹 贫血 其他（请填写疾病名称） 、三、对哪些食物过敏（ ）主要是：四、对哪些药物过敏（ ）主要是：五、保健要点（‘ √ ’或‘ × ’）：

A、是否有过入厕训练（ ） B、午睡时是否使用尿布（ ）C、是否自己吃饭（ ） D、是否会穿脱衣服（ ）E、是否挑食（ ）喜食 厌食F、午睡是否有特殊习惯：（ ）：我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反应孩子的健康情况。 填表人签名：

家庭电话

温馨嘱托：

1、为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。如有特殊情况请别人代接孩 子，必须严格按照幼儿园规定家长要提前电话通知老师或受委托人持接送卡接送。委托人在接送时一 定要和班主任打招呼，并签好字。

2、严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重物品，若有遗失，

我园概不负责。

3、请认真阅读收费退费制度，是否阅读：是 否 4、您对幼儿园、班级、教师工作及促进孩子成长等方面的建议和意见：

此表格为幼儿报名时由父母或监护人填写，由园办公室保存。登记日期： 年 月 日