材料报验填写示例

SH/T3903-B.5 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目 编号： 致： XXXXXXXX监理有限公司 （监理单位） 我方于 2020 年 06 月 05 日进场的工程材料/构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 循环水站（01450）冷却塔收水器，填料，喷头，配水管，风筒 ， 请予以审核。 附件： 1 数量清单； 2 质量证明文件； 3 自检结果。 专业工程师： 承包单位（章） 日 期： 审查意见： 经检查上述工程材料/□构配件/□设备，符合/□不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/□不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师： 项目监理机构（章） 日 期：

XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目循环水站（01450）

冷却塔材料自检清单

序号 材料名称 规格型号 材质 单位 数量 检验部位 自检结果 备注 1 收水器 改性PVC ㎡ 1200 外观 合格 2 3 填料 喷头 改性PVC m³ 1800 4 外观 外观 合格 合格 ABS 塔 4 配水管 De200-De250 PVC 塔 4 外观 合格 5 风筒 FRP 塔 4 外观 合格

材料员： 质检员：

SH/T3903-B.5 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目 编号： 致： XXXXXXXX监理有限公司 （监理单位） 我方于 2020 年 07 月 10 日进场的工程材料/构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 循环水站（01450）冷却塔收水器，填料，喷头，配水管，风筒 ， 请予以审核。 附件： 1 数量清单； 2 质量证明文件； 3 自检结果。 专业工程师： 承包单位（章） 日 期： 审查意见： 经检查上述工程材料/□构配件/□设备，符合/□不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/□不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师： 项目监理机构（章） 日 期：

XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目循环水站（01450）

冷却塔材料自检清单

序号 材料名称 规格型号 材质 单位 数量 检验部位 自检结果 备注 1 收水器 改性PVC ㎡ 1000 外观 合格 2 3 填料 喷头 改性PVC m³ 1000 4 外观 外观 合格 合格 ABS 塔 4 配水管 De200-De250 PVC 塔 4 外观 合格 5 风筒 RC92 H=4000mm FRP 塔 4 外观 合格

材料员： 质检员：

SH/T3903-B.5 工程名称：XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目 工程材料/构配件/设备报审表 编号： 致： XXXXXXXX监理有限公司 （监理单位） 我方于 2020 年 07 月 20 日进场的工程材料/构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 循环水站（01450）冷却塔收水器，填料，喷头，配水管，风筒 ， 请予以审核。 附件： 1 数量清单； 2 质量证明文件； 3 自检结果。 专业工程师： 承包单位（章） 日 期： 审查意见： 经检查上述工程材料/□构配件/□设备，符合/□不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/□不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师： 项目监理机构（章） 日 期：

XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目循环水站（01450）

冷却塔材料自检清单

序号 材料名称 规格型号 材质 单位 数量 检验部位 自检结果 备注 1 收水器 改性PVC ㎡ 1000 外观 合格 2 3 填料 喷头 改性PVC m³ 1000 4 外观 外观 合格 合格 ABS 塔 4 配水管 De200-De250 PVC 塔 4 外观 合格 5 风筒 RC92 H=4000mm FRP 塔 4 外观 合格

材料员： 质检员：

SH/T3903-B.5 工程名称：XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目 工程材料/构配件/设备报审表 编号： 致： XXXXXXXX监理有限公司 （监理单位） 我方于 2020 年 07 月 30 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 循环水站（01450）冷却塔风机，电机，三参数探头 ， 请予以审核。 附件： 1 数量清单； 2 质量证明文件； 3 自检结果。 专业工程师： 承包单位（章） 日 期： 审查意见： 经检查上述工程材料/□构配件/设备，符合/□不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/□不同意使用于拟定部位。 专业监理工程师： 项目监理机构（章） 日 期：

XXXXXXXX有限公司30万吨/年煤制乙二醇项目循环水站（01450）

冷却塔设备自检清单

序号 设备名称 规格型号 单位 数量 检验部位 自检结果 备注 1 风机 LF92 台 6 外观 合格 2 3 电机 YB3 315L2-4W 台 套 6 外观 外观 合格 合格 三参数探头 KR939SB3/EX 6

材料员： 质检员：