普善医院2014年度城镇职工（居民）医疗保险工作
汇报
汉寿县医疗保险局：
2014年，我院在医保局的领导下，根据《汉寿县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《汉寿县2014年城镇居民基本医疗保险首诊医疗机构服务协议》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，就本年度医疗保险工作总结如下：
一、建立并完善医疗保险管理组织
1，我院有健全的城镇职工（居民）医疗保险管理组织，有专门的医保服务机构。由业务院长郭德勋分管医保工作，医院有一名专门的医保联络员。
,2，为方便广大患者清楚便捷的就医制作出规范的患者就医流程图。并将制作的就医流程图放在医院大厅明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
3，建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2000余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。及时公布了我院常用药品及诊疗项目价格，调价信息。组织全院专门的医保知识培训。
二、2014年执行医疗保险政策经费运行情况；
（一）城镇职工医保经费运行情况；
2014年度，我院共收治城镇职工医保住院病人 77 人次，住院床日763天，人均在床日10╱天, 年度再住院率22%，住院总费用205919.89元，统筹支付基金131681.79元、住院人次均费用2674.82╱人、自费比例28%、检查费占住院总费用11%、特殊检查阳性率90%。本院职工住院人数3个占本院职工总人数的6.3%；门诊刷卡52人次，产生费用5553.89元，个人账户金额5541.49；年度内我院没有特殊门诊病人、没有大病救助和转诊转院病例。由此本年度我院住院和门诊共发生基金总数137223.28元。
（二）城镇居民医疗保险经费运行情况；
2014年度居民医保参保人数 人，全年统筹基金 万。截止12月31日城镇居民医疗保险总住院人数为1094人次，住院床日：8715天，产生住院费用2404365.21元，其中统筹支付为2079398.7元.；
门诊885人次，发生费用444789.6元，其中统筹支付金额198308.53元，
居民医疗保险健康体检3367 人，发生费用1077440 元；
转诊 8人次，转诊率为0.09%、报销统筹支付21642.44元。所有转诊按照政策规定，程序规范，及时为病人兑付。
综合上叙本年度内我院发生基金总计：3375509.67（其中近49万尚未或待兑付）。
合理用药方面上基本达到了要求，严格控制了出院带药种数和金额。在今年8 月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。
加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等违规行为采取了严肃处理。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达90%以上。
三、医疗服务管理工作
1，有《职工（居民）保险住院专用登记本》、《医疗保险审批单》，病历和结算单，药品使用统一名称。
2，严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。
3，对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并做到了住院费用一日一清单每天发放到病人或家属手中。
4，对超出医保范围药品及诊疗项目，做到有病人或家属签字同意方可使用。
5，医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点,是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。
我院医保科做到了将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发科室进行医保知识培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症，控制自费比例。通过培训、宣传，使全院医护人员对医保政策有更多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。避免了多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用的药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，严格核对参保人员入院身份、确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。全年没有违规、违纪现象发生。
四、医疗收费与结算工作
严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。严格执行医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。本年度没有发生一起因错收、多收或漏收费医疗纠纷。 无论是职工还是居民医保均按照规定收取了相应的预交款和住院过程中产生的自费费用。
五、医保信息系统使用及维护情况
按《协议》要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。确保录入信息准确和完整。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。
六、工作中存在的不足之处：
如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
七、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加专职人员责任心，配合医院质控部门考评医疗保险工作，服务态度、医疗质量、费用控制等。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。
4、外派2以上名工作人员到医疗保险管理局、先进的医院学习管理经验，将我院医保工作做得更好。
谢谢大家
2015年1月26日
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