重庆市医疗保险定点医疗机构申请书新

重庆市医疗保险

定点医疗机构申请书

申 请 单 位

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申

请 时 间 年 月 日

·重庆市社会保险局监制·

医疗机构名称 医疗机构地址 所有制形式 执业许可证号 开户银行 及帐号 机构代码 法定代表人 姓名 医保分管领导 姓名 负责人 医保职能部门 专职人数 核定住院床位数 床位情况 急诊观察床位数 ICU床位数 职工情况 在职职工人数 医 生 卫技人员 构成 护 士 医 技 药 师 合 计 科室 科室设置 及病床数 总人数 床位数 第二名称 邮政编码 是否为非营利 性医疗机构 医院等级 主管部门 营业用房面积 是 否 联系电话 联系电话 联系电话 兼职人数 实际住院开放 床位数 临时观察 床位数 CCU床位数 特需病房床位数 高级职称 科室 中级职称 床位数 科室 初级职称 床位数

附表：

最近2年度医疗机构业务收支情况和服务量情况

数 据 时 间 项 目 业务收入（万元） 年度 年度 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（%） 总 体 次均费用（元/次） 情 况 出 院 人 次（次） 次 均 费 用（元） 床 日 费（元） 平均住院天数（天） 业务支出 （万元） 收支结余（万元） 门急诊人次 （次）

大 型 医 疗 设 备 清 单

品 种 电子束扫描诊断仪 X线计算机断层扫描仪（CT） 彩色多谱勒超声诊断仪 爱克斯刀（X刀） 医用直线加速器 型号及数量 购买年月 有效期 眼科准分子激光治疗仪 磁共振成像仪（MRI） 数字减影血管造影装置（DSA） 核素计算机断层显象仪 细胞刀 超高速CT(UPCT) 正电子发射断层扫描装置（PET）

大 型 医 疗 设 备 清 单

其他大型医疗仪器设备清单 品 种 型号及数量 购买年月 有效期

申 请 内 容 （单位公章） 法人代表签字 年 月 日 卫 生 行 政 主 管 部 门 证 明 物 价 部 门 证 明 备 注

签字( 公章 )： 年 月 日 签字( 公章 )： 年 月 日