围手术期管理质控检查表

临床科室围手术期管理质控检查表

管理目标 检查内容 检查标准 检查方法及扣分标准 存在问题 实得分 1、是否完善术前1、完善术前准备：（1）必查内容：①血尿常规准备。 2、术前抗生素应②术前三项 （2）选查：心电图、肝肾功、血常用规范，特别是规、胸透 （3）专科检查内容： 2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生无菌手术的抗生素的预防性应用。 素的预防性应3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术用，是否按照文前讨论；四类手术讨论内容上报医务科备案;重大件规范执行。 手术及探查类手术经由副主任以上医师担任，必1、保障手3、是否严格按照要时上报医务科备案。） 术安全 术前手术分级管理制4、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，2、减少手管理 度实施手术。 向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，术并发症4、手术前手术者包括：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方30的发生。及麻醉医师查看案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或分 （共100情况，告知情况，病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人分） 不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不协议书签字情能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签况。 字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记5、手术是否提前录。特殊材料及植入物需另备协议。 通知手术室，术5、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室前护理工作是否护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利完善，特殊器械手术的疾患及时请相关科室会诊。 是否备好，有不 利手术的疾患是否会诊。 采取手术当日前往手术室现场检查或检查科室术后运行病历（不少于5份 ） 的方式： 1、术前检查每缺少一项扣1分。 2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合规格的每份扣1分。 3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发现越级手术者，每份扣1分。 4、协议书无手术者签字，每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中 有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分；询问病人及家属是否告知其：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另签协议，每份扣1分。 5、查看手术单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。

管理目标 检查内容 检查标准 检查方法及扣分标准 存在问题 实得分 检查方式：无文字记录的内容采用手1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确术当日抽查或向相关人员询问的方式进1、患者身份识别无误，完成手术部位的标记。并分别在病房内和手术行： 室核实病人身份及手术部位。实施切皮前及腔镜手术及手术部位标1、检查手术安全核查表，缺少一次核查置镜前叫停，再次核对患者身份。 内容，扣1分；未认真进行手术部位标识、唱对2、术2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；识的，每份扣1分。 前准备情况3、有假牙的病人进手术室前摘除假牙。 2、现场查看术前准备情况，未备皮的，手术人员术前准3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情备情况4、手术护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙过程中术者及助或者有其他不完善情况的，每份扣1分。 关的内容。检查是否准时手术。 手的责任5、术4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求3、现场查看当日手术病例，手术人员未中出现异常情况协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难问题须及提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开应及时与患者家时请示上级医师。 1、保障手手术属沟通6、检查5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏始手术的，扣1分。 术安全 检查中出现手术不按规定协调配合及器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要4、当日术中植入的假体时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家出现疑难问题不及时请示的扣1分。 2、减少手 管理材料，器材标识属同意并签字后实施。 5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无术并发症40分 上的信息及有效6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有请示及汇报，无再次告知并征得同意并的发生。 期、条码贴麻醉效期、条码贴麻醉单背面。 签定协议书的扣1分。6、植入物相关标术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中识缺失或不清楚扣1分。 单背面。7、术中7、记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明7、术中病理标本未向病人或家属展示，切除的病理标本科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请的送检情况8、单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。 标本处理及文字标注有一项不合格扣1分 术中严格执行各8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论8、术中有违反医疗技术操作常规及其他与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行项医疗技术操作不利于手术的言行的，扣5分。 《临床输血技术规范》。 常规 9、手术室护士未认真督查检查参加手术9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作规9、无菌技术监督 人员的无菌操作，扣1分 程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者安10、巡回护士及器械护士未严格进行手10、严格进行手全。 术前后清点 10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作术前后清点操作并准确记录的，扣1分 并准确记录。 11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人，扣1分

管理目标 检查内容 检查标准 检查方法及扣分标准 存在问题 实得分 1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况 术后2、术后手术者应管理 认真查看病人并20分 做好记录 3、术后抗生素应1、保障手用规范。 术安全 4、术后麻醉医师2、减少手查看病人情况 术并发症的发生。 1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面检查科室术后运行病历5份 交代（手术记录或病程记录），手术记录在规定1、术后相关记录不及时准确及缺失时限内及时、准确、真实、全面的完成。 的，一份扣1分。 2、一般手术术后3天内有查房记录。中等以上手2、术后查看病人及特殊病情书面记录术或病情复杂的高危患者，术者在术后24小时内不及时术后3天内查房记录不完善的查看病人如有特殊情况做好书面记录。 一份扣1分。 3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管3、检查术后有引流管及填塞物的病历和填塞物情况有书面记录。 5份，检查对引流和填塞物记录情况， 4、术后抗生素应用规范。 一份不合格扣1分。 5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉4、检查术后抗生素应用病历5份，一后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严份不合格扣1分。 5、抽查麻格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢醉科术后访视记录，未按规定进行访复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时视，一份扣1分；检查术后病历，查随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患看交接记录及签字，无记录及签字者，者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密每份扣1分； 切关注与镇痛有关的事宜。 1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的1、手术前后医围手医师开具。 嘱。 术期2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家2、特殊治疗、抗医嘱有关规定执行。 菌药物、麻醉镇管理 3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科痛药品应用。 10分 室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行 时签字、书写时间。 抽查手术科室病历5份： 1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2分。 2、违反相关药品应用管理规定的一份 扣2分。 3、术中用药未下医嘱，扣1分，执行者未签字书、书写写时间扣0.5分。