北京市中小企业创业投资引导基金

北京市中小企业创业投资引导基金

合作创业投资机构申报材料

〔具体要求〕

一、 封面 二、 申请书 三、 相关附件材料

〔封面〕

申请单位：×××申请时间：×年×月×日

北京市中小企业创业投资

申 报 材 料

引导基金合作创业投资机构〔申请书〕

北京市中小企业创业投资引导基金

合作创业投资机构申请书

市经济和信息化委、市财政局：

依据?北京市中小企业创业投资引导基金实施暂行方法?规定，为促进解决中小企业融资难问题，推动本市创投行业开展，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。现提出相关申请材料，请审阅。

附件：1.创业投资机构根本情况表。

2.主要管理人员情况表。 营业执照副本的复印件。 内部制度文件。

5.主要经营管理人的相关材料。 6.创业投资业绩相关证明材料。 7.参股创投企业的设立方案。 最近三年审计报告。

有关诉讼、或有风险事项说明。 股东会和董事会决议。

章程。

12.其它需说明事项。

单位〔公章〕 〔联系人：×××；联系

××年××月××日

：×××； ：×××〕

附件1：

创业投资机构根本情况表

机构名称 注册地点 办公地点 注册资本 可投资资金规模 法人代表或 主要负责人 注册成立时间 股东及出资比例 联 系 人 机构网址 联系方式 Tel： E-mail： 主要投资领域 投资成功案例 〔包括但不限于：被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。可另附文字说明〕 附件2：

主要管理人员情况表

序号 姓名 职位 1 工作经历简介 投资案例 / 邮件 2 3

附件3：创业投资机构营业执照副本的复印件。

附件4：创业投资机构内部制度文件。

重点包括：内部投资决策机制、风险控制机制、内部鼓励机制的制度文件。

附件5：主要经营管理人的相关材料。

重点包括：法定代表人简表、高级管理人员简表、主要专业技术人员简表、身份证复印件、相关职业证书复印件等相关材料。

法定代表人简表

姓名 学历 毕业学校 毕业时间 工作经历： 工作业绩： 签名： 年 月 日 出生年月 专业技术职称 所学专业 主要从事专业

高级管理人员简表

姓名 学历 毕业学校 毕业时间 工作经历： 工作业绩： 签名： 年 月 日

出生年月 专业技术职称 所学专业 主要从事专业

主要专业技术人员简介

姓 名 毕业院校 从事专业 工作经历： 工作业绩： 出生年月 所学专业 是否获得职业证书 学 历 毕业时间 签名： 年 月 日 注：包括总会计师、总经济师、总评估师、首席律师等具有专业技术资格人员。

附件6：创业投资业绩相关证明材料。

重点包括：已投资工程的根本情况、投资回报、工程投资后的增值效劳、目前储藏的拟投资北京中小企业工程情况。

附件7：参股创投企业的设立方案

〔一〕经营方案书。 主要内容：

企业名称： 法定地址： 经营范围： 注册资本： 发起单位：

企业或自然人名称： 法定代表人: 职务：

资金来源： 出资情况： 3.市场分析

4.拟开展的主要业务情况〔重点包括：投资地域、投资行业领域及工程选择方式、程序等〕

5.公司内部管理制度和风险控制制度及具体措施 6.公司组织形式

董事会、监事会、经理层情况 部门设置情况

各部门专业人员配置情况

8.效益分析 9.综合结论 〔二〕公司章程。

〔三〕资金募集说明书。重点包括：资金来源、募集方式、可投资资金规模、资金到位方案等。

附件8：创业投资机构最近三年经营情况〔表〕及审计报告。

近三年经营状况

金额单位：万元

一、总资产 年 年 年 其中：固定资产 流动资金 二、总收入 三、利润 四、税收 注：经营状况为法定代表人或主要股东近三年经营情况。

附件9：创业投资机构有关诉讼、或有风险事项说明。

附件10：创业投资机构股东会和董事会决议。

附件11：创业投资机构章程〔注：请提供拟申请成为引导基金合作创业投资机构自身的章程〕。

附件12：其他需说明事项。

〔注：申报材料及表格等一律用A4纸张，统一左侧装订，一式8份并加盖公章。〕