学院： 专业： 学号：
姓名 本人 情况 身份证 号 码 家庭 经济 情况 家庭户口 家庭月总收入 A、城镇 B、农村 人均月收入 籍贯 性别 政治面貌 年级 联系电话 上学年 综测排名 / 名次/人数
照片 家庭人口总数 收入来源 家庭经济困难认定等级 家庭住址 A、特别困难 B、困难 C、一般困难 本学年资助 家长联系电话 本次申请 主要用途 工作单位或职业 受助 情况 家庭 主要 成员 情况 本学年共 受助金额（元） 姓名 年龄 主要用途 与本人关系 申请理由： 申请人签名（手签）： 年 月 日 （郑重承诺：本人保证所填信息真实、可靠，如发现有弄虚作假，愿承担相应责任。）
学院审核意见： （ 公章） 年 月 日 委员会 审批意见 学校审核意见： （ 公章） 年 月 日 签字： 年 月 日（公章）
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