考核年度： 姓名 学历 工作单位 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业情况 性别 毕业学校 保山市中医医院 出生年月 参加工作时间 取得时间 取得时间 执业范围 相 片 在职 执业经历 受到的表彰、奖励 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 完成工作数量 不良 行为 记录 考 核 意 见 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 业 务 水 平 测 评 考核结果 备注 注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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