完整病历（一）
姓名：年龄：职业：婚姻：住院号：床号：
张青古40岁煤矿工人已婚356676 51床
性别：籍贯民族：住址：科室：
男湖南衡阳汉族
耒阳市乡芭蕉村16组神经外科
病史陈述者：患者家属14 时30 分16 时30 分
入院时间：2008 年07月13日记录时间：2008年07月13日主诉：
从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详
8点多要煤矿车上摔下致昏迷，昏迷时间不
现病史：患者家属代诉患者昨日晚上
详后醒转。醒转后头部持续胀痛，无明显恶心、呕吐，无鼻、眼、耳等器官出血。在当地医院就诊（具体治疗不详），患者家属要求转院，遂到我院就诊，门诊遂以脑外伤收入我科。起病以来未进食，大、小便可。
既往史：既往有过“胃病史”具体不详，否认“肝炎”
史，无药物过敏史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详。
系统查询：
呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗及咯血循环系统：无胸前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史
消化系统：无反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍
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、“结核”等传染病史及接触
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完整病历（二）
个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
体
T 36.7℃
P80次/分
格
检
查
R20次/分
BP135/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹淋巴结：浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，左颞部见约皮裂口（已缝合），无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。调节反射存在
耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛，左耳廓缘见约合），
鼻：无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性
胸廓：胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，无静脉曲张，乳房无硬结。无皮下捻发感
肺
望诊：呼吸运动双侧对称，呼吸较浅快，节律规则触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感
4cm左右皮肤裂口（已缝
6cm头
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完整病历（三）
叩诊：叩诊清音，右肺尖宽
3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及
2cm
肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约
听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第
5肋间锁骨中线内0.5cm。未见抬举样搏动
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感叩诊：心浊音界如下所示：
右侧（cm）2
2 3 -
锁骨中线距前正中线
肋间
Ⅱ 5 Ⅲ 6 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 9cm，心脏无扩大
左侧(cm)
听诊：心率80次/分，节律整齐，心音正常血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短促，脉率无枪击音及杜氏双重音
腹部
望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张
触诊：腹壁柔软，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。叩诊：腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音4次/分，无震水音及血管杂音肛门及外阴：未查
脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，活动自如，无杵状指，无水肿神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性
80次/分，未见毛细血管搏动，
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完整病历（四）
（5）辅助检查：CT（本院08，07，13）：1、右侧颞顶叶异常密度，考虑脑挫伤，
2左侧
顶部头皮损伤，3肝脏右后叶点状钙化，4胆囊及脾脏CT平扫未见异常，5左侧肋骨骨折。
胸片（本院08，07，13）：1、左侧第6肋骨折（陈旧性？）2、左侧第5
肋骨骨折，3、腰椎退变
专科情况：嗜睡状，双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光放射灵敏，可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左颞部见约
6cm头皮裂口（已缝合），左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），
胸廓挤压征阴性，骨盆挤压征阴性，右膝关节可见皮肤擦伤已结痂，活动受限，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。
摘要：患者张青古，男，40岁。因从煤矿车上摔伤头痛嗜睡状，双瞳孔等大等圆，约
17小时余昏迷不详入院。体查：
2.5mm，对光放射灵敏，可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左
颞部见约6cm头皮裂口（已缝合），左耳廓缘见约4cm左右皮肤裂口（已缝合），双肺呼吸音正常，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压征阴性，腹肌软，肝区叩击痛弱阳性，上腹部轻压痛，无反跳痛。右膝关节可见皮肤擦伤已结痂，活动受限，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。右侧颞顶叶异常密度，考虑脑挫伤，
CT（：1、
2左侧顶部头皮损伤，3肝脏右后叶点状钙化，4胆囊及脾
胸片：1、左侧第6肋骨折（陈旧性？）2、左侧第5
脏CT平扫未见异常，5左侧肋骨骨折，肋骨骨折，3、腰椎退变
入院诊断：1）右侧颞顶叶脑挫裂伤
2）左颞部及左耳廓头皮挫裂伤3）左侧肋骨骨折（陈旧性）
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