取水许可申请书

取水许可申请书

编号：（ ）字申〔 〕第 号

申请单位（个人）： （盖章）

申请日期： 年 月 日

江苏省水利厅印制

填 表 说 明

一、根据《中华人民共和国水法》、《取水许可制度实施办法》和《江苏省水资源管理条例》的规定，制定本申请书。

二、本申请书由审批机关统一编号。

三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。

四、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。

五、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。

六、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。

七、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。

八、本申请书一式五份。一份留省水行政主管部门作为监督检查的依据；一份送省水利厅行政审批服务中心；一份送建设项目实施所在地市水行政主管部门；一份送建设项目实施所在地县（市、区）水行政主管部门；一份留本单位（个人）作为实施依据。

九、申请人对审查意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

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申请单位（个人） 详细地址 单位性质 法定代表人 邮政编码 主管机关 申 请 取 水 理 由 取 水 工 程 建 设 依 据 的 有 关 文 件 和 资 料 目 录 2

取取水水水地源 点 取水工程设计单位 设计单位资质证书号 期 自 年 月 日至 年 月 日 申 请 取 水 标 的 供水人口 生活取水 用水定额 年取水量 工业门类 主要产品 工业取水 年总产值 年取水量 设计灌溉面积 农业取水 灌溉定额 年取水量 设计引用流量 发电取水 年发电量 年取水量 其它取水 年取水量 年 取 水 总 量 取 水 量 年 内 分 配（万米3） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 米3/亩 设计保证率 万米3 最大取水流量 米3/秒 机千瓦·时 装组机台容数 量 万元 万元产值取水量 万米3 最大取水流量 人 升/人·日 万米3 最大取水流量 米3/秒 主要产品年产量 米3/万元 米3/秒 亩 % 米3/秒 台 千瓦 米3/秒 米3/秒 万米3 取水工程开工日期 取水方式 年 月 日 工申请取水起止日期 万米3 最大取水流量 万米3 最大取水流量 3

水井工程

井号 水源地点 凿井深（米） 孔径（米）

申请日开采量备 注 （米3/日） 4

提水工程

设备取设计扬程 水泵水能力工程名称 （米） 型号 （米3/秒） 设备总取水年取水台数 能力（米3/总量（万秒） 米3） 备注 引水工程

取水建筑物名称

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取水建筑物主要尺寸（米） 设计引用流量（米3/秒） 年取水总量（万米3） 备注 量水设施 节水措施 污 废 水 处 理 措 施 工业废水排放量 废水排放 万元产值废水排放量 吨/万元 吨/日 退 水 中 含 主 要 污 染 物 退地水 点 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。

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取水工程位置及平面布置示意图： 法定代表人 申请单位 （签字） （印章） 年 月 日 7

取水口所在地县级水行政主管部门审核意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水口所在地市级水行政主管部门意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日

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取水口所在地省级水行政主管部门审批意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取编号 取水（ ）字〔 〕第 号 水取水有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 许可发证日期 年 月 日 证

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