分项工程质量报验申请单
时间：2021.03.06
创作：欧阳道 工程名称：永和阁西垣沿黄提水35kV变电站新建工程 编号：
致山西科能电力工程建设监理有限公司监理项目部： 我单位已完成了屋外电缆沟土方回填分项工程质量验收记录工作，现报审，请予以审核。 附件：土方回填分项工程质量验收记录 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 欧阳道创编 2021.03.06
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监理项目部审查意见： 监理项目部（章）： 专业监理工程师： 日 期： 注：本表一式 四 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存两份。
土方回填分项工程质量验收记录
编号： 表
单位（子单位） 工程名称 施工单位 屋外电缆沟 山西华禧电力工程有限公司 / 分部（子分部）工程名称 项目经理 土石方工程 检验批数 项目技术 负责人 分包项目经理 2 李永青 郭陆军 分包单位 序号 1 2 3 4 分包单位负责人 / / 检验批及部位、区段 0.6*0.6室外电缆沟土方回填 1.0*1.0室外电缆沟土方回填 施工单位检查结果 检查评定合格 检查评定合格 监理（建设）单位验收结论 合格 合格 欧阳道创编 2021.03.06
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检验批验收记录完整性核查 备注 完整 完整 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 土方回填检验批质量验收记录
编号： 表
分部（子分屋外电缆沟 部） 土石方工程 工程名称 分项工程名称 土方回填 验收部位 0.6*0.6室外电缆沟土方回填 施工单位 山西华禧电力工程有限公司 项目经理 李永青 《变电（换流）站土建工程施工质量验收规范》 施工执行标准名专业工长 （Q/GDW 1183—2012） 郭陆军 称及编号 （施工员） 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 分包单位 / 分包项目经理 / 类序单 监理（建设） 检查项目 质量标准 施工单位自检记录 别 号 位 单位验收记录 单位（子单位） 工程名称 1 基底处理 采用素土回填 基底采用素土回填，回填前清理干净，无杂物。 土方回填应填筑压实，且压实系数分层压实必须≥0.95。当采用分层回填时，主2 符合规范要求 系数☆ 应在下层的压实系数经试验合格控后，才能进行上层施工 项目 边坡根据施工措施要求设置，现场3 边坡坡度 现场基坑边坡尺寸为1:1.2 基坑边坡尺寸为1:1.2。 欧阳道创编 2021.03.06
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/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / m/ / / / / / / / / / m 见附表 / / / / / / / / / / 见回填土试验报告 分层夯实厚度为200mm，回填土试验分层厚度 分层厚度为200mm，土料含水量以1 报告编号：T02-0901-1素土-001～及含水量 手握成团，落地开花为宜 T02-0901-1素土-010； 一柱基、基坑、基槽 ≤20 m/ / / / / / / / / / 表面平整般2 度 挖方场地平整 人工 ≤20 m / / / / / / / / / / 项m目 挖方场地平整 机械 ≤30 / / / / / / / / / / m 表面平整3 度 管沟 ≤20 见附表 地(路)面基层 ≤20 / / / / / / / / / / 标 高 偏 差 备注 柱基、基坑、基槽 0～-20 人工 ±20 场地 平整 4 机械 ±50 管沟 0～-40 地(路)面基层 0～-40 5 回填土料 采用素土回填 / / / / 施工单位 班组长： 项目专业质量检查员： 检查结果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单专业监理工程师： 位验收结论 (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 土方回填检验批质量验收记录
编号： 表
类序检查项目 别 号 质量标准 单 位 施工单位自检记录 监理（建设） 单位验收记录 ----------11 7 10 9 15 6 13 8 15 7 ----------m16 12 18 11 16 13 7 18 12 16 m ----------11 15 12 15 12 11 16 13 12 15 ---------/ 14 11 16 12 11 13 17 11 15 6 13 8 12 15 7 11 9 15 16 一般表面平整2 项度 目 m13 12 11 17 12 18 15 12 16 15 m 18 17 11 15 11 16 12 14 15 17 18 12 16 15 11 7 13 8 15 / 备注 主控4 项目 标 高 偏 差 管沟 0～-40 管沟 ≤20 欧阳道创编 2021.03.06
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班组长： 项目专业质量检查员： 施工单位 检查结果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 土方回填检验批质量验收记录
编号： 表
分部（子分屋外电缆沟 部） 土石方工程 工程名称 分项工程名称 土方回填 验收部位 1.0*1.0室外电缆沟土方回填 施工单位 山西华禧电力工程有限公司 项目经理 李永青 《变电（换流）站土建工程施工质量验收规范》 施工执行标准名专业工长 （Q/GDW 1183—2012） 郭陆军 称及编号 （施工员） 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002 分包单位 / 分包项目经理 / 类序单 监理（建设） 检查项目 质量标准 施工单位自检记录 别 号 位 单位验收记录 单位（子单位） 工程名称 1 基底处理 采用素土回填 基底采用素土回填，回填前清理干净，无杂物。 土方回填应填筑压实，且压实系数分层压实必须≥0.95。当采用分层回填时，2 系数☆ 应在下层的压实系数经试验合格主后，才能进行上层施工 控项3 边坡坡度 现场基坑边坡尺寸为1:1.2 目 柱基、基坑、基槽 0～-20 标 m4 高 人工 ±20 场地 m 偏 平整 机械 ±50 符合规范、要求 边坡根据施工措施要求设置，现场基坑边坡尺寸为1:1.2。 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 欧阳道创编 2021.03.06
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5 1 一般2 项目 3 见附表 / / / / / / / / / / 回填土料 见回填土试验报告 分层夯实厚度为200mm，回填土试验分层厚度 分层厚度为200mm，土料含水量以 报告编号：T02-0901-3素土-001～及含水量 手握成团，落地开花为宜 T02-0901-3素土-009 柱基、基坑、基槽 ≤20 m/ / / / / / / / / / 表面平整度 挖方场地平整 人工 ≤20 m / / / / / / / / / / m挖方场地平整 机械 ≤30 / / / / / / / / / / m 表面平整度 管沟 ≤20 见附表 地(路)面基层 ≤20 / / / / / / / / / / 差 管沟 0～-40 地(路)面基层 0～-40 采用素土回填 / / / / 备注 施工单位 班组长： 项目专业质量检查员： 检查结果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 土方回填检验批质量验收记录
编号： 表
类序检查项目 别 号 主控4 项目 标 高 偏 差 质量标准 单 位 施工单位自检记录 监理（建设） 单位验收记录 ----------18 22 15 16 15 13 12 18 17 11 m----------m 25 22 18 12 19 23 15 18 14 18 ---/ / / / / / / 32 18 16 16 12 18 11 9 15 13 15 18 11 管沟 ≤20 mm 16 12 15 18 13 12 18 11 7 15 13 11 19 / / / / / / / 备注 管沟 0～-40 一般表面平整3 项度 目 欧阳道创编 2021.03.06
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施工单位 班组长： 项目专业质量检查员： 检查结果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 时间：2021.03.06
创作：欧阳道 欧阳道创编 2021.03.06
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