超声课件

第一章 盆腔器官影像检查方法

第一节 超声成像

超声诊断和治疗在妇产科方面安全、广泛的应用，是妇产科影像学检查的首选方法，特别是整个孕期的产前诊断，超声已经成为无法替代的最方便、最有效的诊断手段。在检查时需要根据患者具体情况选择适当的检查方法。

一、经腹壁检查法(TAS)

检查前适度充盈膀胱，为了推开子宫周围的含气肠腔，以膀胱作透声窗检查盆腔。患者在检查前2～3小时,饮水500～1000ml,待患者有较迫切尿意时方可检查。一般以充盈膀胱的底部刚超过子宫底时为标准。中、晚期妊娠因为子宫增大，超出盆腔而不需充盈膀胱。

二、经阴道检查法（TVS）

患者必须是已婚妇女，或者是有性生活史，无阴道大量流血者。不需要充盈膀胱。检查时患者取仰卧位，检查者在阴道探头上端涂上藕合剂，套上避孕套，将探头放在宫颈部位进行盆腔检查。可清晰显示子宫内膜，双侧卵巢形态、大小和卵泡；注意点：较大的或位置较高的盆腔肿块、未婚妇女、月经期、 阴道畸形等不适用此法。

三、经直肠检查法（TRS）

患者是未婚妇女，或是无性生活史。最好是清洁肠道后，或排便后检查。

四、三维超声

三维超声作为一项新型的显像技术，可以增进医生对病变部位、解剖结构的了解，在某些方面较传统二维超声优越。检查前无特殊准备，常用于妊娠中晚期，或是怀疑子宫先天性畸形患者。

五、妇科超声造影

利用宫腔及输卵管声学对比剂，可以观察内膜及宫腔的病变情况，也可以了解双侧输卵管通畅程度及周围的粘连情况。对比剂常用生理盐水和过氧化氢，近几年“声诺维”超声造影剂也较广泛应用。

第二篇 超声诊断学 第一章 女性生殖系统解剖与生理 第一节 女性骨盆及其内部结构

骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成，每块髋骨又由髂骨、坐骨、耻骨三部分构成，两耻骨之间有纤维软骨形成耻骨联合。以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘连线为界，可将盆腔分为大骨盆(假骨盆)与小骨盆(真骨盆)。大骨盆内主要为肠道，两侧为升结肠和降结肠，中间为小肠，后方附着髂腰肌。小骨盆内前方有膀胱、尿道，中部有卵巢、输卵管、子宫和阴道，后方为直肠。骨盆内由腹膜反折在膀胱、子宫、直肠形成有三个腔隙，称为陷窝，即前腹膜与膀胱之间前腹膜陷窝、膀胱子宫陷窝和直肠子宫陷窝，后者又名道格拉斯腔，为站立位或坐位时腹膜腔最低部位。盆腔肌肉主要有髂腰肌、闭孔内肌和梨状肌。

第二节 女性内生殖器官及邻近的器官

女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。外生殖器指生殖器外露部分，肉眼可直接观察，一般不需行超声检查，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道

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前庭、尿道口和阴道口。特殊情况下必须检查时，应选用高频探头。内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。

一、子宫的形态与结构

子宫(uterus)是重要的女性生殖器官，位于骨盆腔的，为一壁厚腔小，具有伸展功能的肌性器官。正常成年未孕女性的子宫，上宽下窄，前后略扁，呈一倒置的梨形，重约40～50g，长约7～8cm，宽约4～5cm，厚约2～3cm，子宫腔容量约5ml。经产妇子宫的大小及重量均有所增加。子宫分为两面、两角、两缘，底、体、峡、颈四部。前邻膀胱，后靠直肠，两侧有左右输卵管及卵巢，并由子宫阔韧带固定于盆侧壁。子宫的位置由骨盆底的肌肉、筋膜、结缔组织以及韧带来维持，但可因体位的变换及邻近器官的状况不同而改变。成人正常子宫呈前倾、前屈位。子宫可分为子宫底、子宫体、子宫峡及子宫颈四部分（彩图2-1-1）。

(一)子宫底

子宫底圆凸游离，位于输卵管子宫口水平以上，骨盆上口平面以下，与回肠襻和乙状结肠相接触。

(二)子宫体

子宫上2/3部分最宽大，呈一上宽下窄的三角形，前面平坦，后面凸隆，下端缩细与子宫峡相接，两侧缘有子宫阔韧带附着。不同年龄子宫体与子宫颈的比例不同，婴儿期为1：2，青春期为1：l，生育期为2：1，老年期为1：l。子宫体壁分为三层：内膜、肌层、外膜。

1.子宫内膜(endometrium) 又名子宫粘膜，正常成人子宫内膜受卵巢激素影响可随月经周期变化。正常情况下，子宫内膜在月经期后很薄，厚约0.5mm，但在下次月经之前，又迅速增厚至10mm左右。内膜表面2/3为功能层，可随月经周期变化；内1/3紧贴肌层，无周期性变化，称为基底层(固有层)。

子宫内膜血管来自子宫动脉发出的弓状动脉，弓状动脉走行于子宫肌层之间，它从肌层垂直伸入内膜前，先分为两支。一支短直，称为垂直小动脉，沿途发出数支入基底层。此血管粗短而直，管壁有丰富的肌组织，极少弹力纤维，主要对基底部起滋养作用，对性激素反应不敏感，无周期性改变。另一支呈弯曲盘旋状，称为螺旋动脉，直达内膜浅层，其终末部形成毛细血管网和窦状毛细血管。螺旋动脉丰富，分支较少，向功能层延伸变长并弯曲呈螺旋状，管壁有丰富的弹力纤维，对性激素有高度敏感性，有月经周期性改变（图2-1-1）。

2.子宫肌层 由平滑肌束及弹性纤维组成，排列不规整，相互交织分层不明显，大致可分为三层：①内层(粘膜下层)很薄，多为环行；②中层(血管层)最厚，肌纤维呈网状交错走行，排列似“8”字形。其间有丰富的血管穿行，使肌纤维排列比较疏松。肌肉收缩时，压迫血管闭合，可起到止血效果；③外层(浆膜下层)较薄，仅由少量纵、环行两种肌纤维构成。

3.子宫浆膜层 即覆盖子宫体底部及前后面的腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前返折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆，再折向直肠，形成直肠子宫陷凹，亦称道格拉斯陷凹，并向上与后腹膜相连续。覆盖在子宫前后壁的腹膜并向两侧延展，子宫两

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旁的前后叶会合，形成阔韧带。

(三)子宫峡部

子宫颈与子宫体间的移行部分，因较狭细而得名。在非妊娠期此部不明显，长约lcm；在妊娠期，特别是中期以后，逐渐伸展变长，成为子宫腔的一部分；妊娠晚期逐渐伸长变宽而宫壁变薄，可达7～11cm，成为软产道的一部分，产科常在此处实施剖腹取胎术。 (四)子宫颈

是指子宫峡部或子宫颈内口以下部分，圆柱状，长约2.5～3cm，横径2.2～2.5cm，前后径约1.5cm，其下端称为子宫颈外口，位于坐骨棘水平以上。子宫颈以阴道附着部为界，在阴道以上的部分称为予宫颈阴道上部，约占子宫颈的2/3，其前面及两侧与膀胱和子宫主韧带相连接，后面被盆腔腹膜覆盖；其下段1/3伸入阴道内的部分称为子宫颈阴道部，作窥器检查时可以暴露，外口的形状因人而异，未产妇为平滑的圆孔，经产妇因分娩时裂伤而成横裂，使子宫颈外口分成前唇和后唇。子宫颈内腔呈梭形，称之为子宫颈管。子宫颈为肿瘤好发部位。

二、子宫韧带

子宫共有4对韧带，维持子宫于正常位置。 （一）圆韧带

起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方，然后向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟终止于大阴唇前端。其作用是使子宫底保持前倾位置。

（二）阔韧带

为一对翼形的腹膜皱壁。由子宫两侧开始，达到骨盆壁，将骨盆分为前后两部，前部有膀胱，后部有直肠。

（三）主韧带

在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称宫颈横韧带，为固定宫颈位置的重要组织结构。

（四）子宫骶韧带

从宫颈后面的上侧方向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜，韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，间接地保持子宫于前倾位置。

由于这些韧带以及骨盆底肌和筋膜的支托作用，使子宫维持在正常位置，即当直立时，子宫底位于骨盆入口平面稍下，宫颈外口接近坐骨棘水平，子宫体向前倾，宫颈则向后，两者之间形成钝角，使子宫体呈前屈。因此，正常的子宫位置是前倾前屈的。

三、输卵管

输卵管（fallopian tube or oviduct）为一对细长而弯曲的管腔，内侧与子宫角相通，外端游离并与卵巢接近，全长8～10cm。根据输卵管的形态可分为四部分：间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短；峡部为间质部外侧的一段，管腔也较窄；壶腹部在峡部的外侧，管腔较宽大；伞端为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，。

四、卵巢

卵巢(ovary)是产生与排出卵子，并分泌甾体激素的性器官。 （一）形态

卵巢呈扁椭圆形，位于输卵管的后下方。以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位称卵巢

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门，卵巢血管与神经由此出入卵巢。卵巢的内侧（子宫端）以卵巢固有韧带与子宫相连，外侧（盆壁端）以卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）与盆壁相连。青春期以前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，表面呈灰白色。体积随年龄不同而变异较大，生殖年龄妇女卵巢约4cm×3cm×lcm大小，重5～6g，绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬。 （二）解剖组织学

卵巢的表面无腹膜覆盖。卵巢表层为单层立方上皮即生发上皮，其下为一层纤维组织，称卵巢白膜。白膜下的卵巢组织，分皮质与髓质二部分：外层为皮质，其中含有数以万计的始基卵泡和发育程度不同的囊状卵泡，年龄越大，卵泡数越少，皮质层也变薄；髓质是卵巢的中心部，无卵泡，与卵巢门相连，含有疏松的结缔组织与丰富的血管与神经，并有少量平滑肌纤维与卵巢韧带相连接。

五、内生殖器毗邻器官

女性生殖器官与骨盆腔其他器官不仅在位置上互相邻接，而且血管、淋巴及神经也相互有密切的联系，某一器官的增大、缩小、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响，因此，对于下述各邻近器官亦应有所了解（彩图2-1-2）。 （一）输尿管

肾盂与膀胱之间的一对索状管道。输尿管下行进入骨盆入口时与骨盆漏斗韧带相邻；在阔韧带基底部潜行至宫颈外侧约2cm处，在子宫动静脉下方与之交叉；又经阴道侧穹隆上方绕前进入膀胱壁。在施行附件切除或子宫动脉结扎时，要避免损伤输尿管。

（二）膀胱

位于子宫及阴道上部的前面。膀胱后壁与宫颈、阴道前壁相邻，其间仅含少量疏松结缔组织，正常情况下，易分离。膀胱子宫陷凹腹膜前覆膀胱顶，后连子宫体浆膜层，故膀胱充盈与否，会影响子宫体的位置。

（三）尿道

位于阴道上方，与阴道前壁相贴，长约4cm，直径约0.6cm。尿道开口于阴蒂下约2.5cm处。尿道壁由肌层、勃起组织层及粘膜层组成，其内括约肌为不随意肌，外括约肌为随意肌，与会阴深横肌紧密相连。由于女性尿道较直而短，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。

（四）阑尾

阑尾通常位于右髂窝内，其根部连于盲肠的内侧壁，远端游离，长7～9cm。阑尾的长短、粗细、位置变化颇大，有的阑尾下端可到达输卵管及卵巢处。妊娠期阑尾的位置亦可随子宫增大而逐渐向外上方移位。女性患阑尾炎时有可能累及输卵管及卵巢，应仔细鉴别诊断。

（五）直肠

自乙状结肠下部至肛门，全长15～18cm，其前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠上部有腹膜覆盖，至中部腹膜转向前方，覆盖子宫后面，形成子宫直肠陷凹，故直肠下部无腹膜。直肠下端为肛管，长2～3cm，周围有肛门内、外括约肌，会阴体组织等。行妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤肛管、直肠。

第三节 盆腔血管

女性生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉（图

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2-1-3），各部位的静脉均与同名动脉伴行，但在数量上较动脉多，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染易于蔓延。

一、动脉

除卵巢动脉外，子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉都是髂内动脉分支。 （一）卵巢动脉

自腹主动脉分出(左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见)。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，并跨过输尿管与髂总动脉下段。在小骨盆上缘处进入卵巢悬韧带向内下降，再经卵巢系膜进入卵巢门。

（二）子宫动脉

为髂内动脉前干的分支，发出后在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，进入子宫阔韧带两层之间，然后经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管的前方而达子宫侧缘，又于阴道上宫颈部分为升、降两支。

（三）阴道动脉

为髂内动脉前干的分支，阴道动脉与子宫动脉的阴道支和阴部内动脉的分支相吻合，因此，阴道上段由子宫动脉供应，而下段主要由阴部内动脉和直肠中动脉供应。

（四）阴部内动脉

为髂内动脉前干的终支之一，供应会阴及肛门。

二、静脉

左右髂总静脉是收纳盆部静脉血的总干。髂总静脉由髂外静脉和髂内静脉(腹下静脉)在骶髂关节的前方组成。髂总静脉一般无瓣膜。骨盆内脏器的周围有丰富的静脉丛，主要有膀胱静脉丛、子宫静脉丛、阴道静脉丛和直肠静脉丛等。髂内静脉的脏支大部分部从这些静脉丛起始。

三、淋巴

女性生殖器官的淋巴管及淋巴结均伴随相应的血管行走和分布。首先汇集于沿髂动脉分布的各淋巴结，然后转入沿腹主动脉分布的腰淋巴结，最后在相当于第二腰椎水平部位注入胸导管的乳糜池。

第四节 子宫内膜、卵巢周期性生理学变化

女性的生殖具有周期性，其主要的特点是卵巢周期性排卵、支持生殖的激素的周期性变化和子宫内膜脱落引起的周期性子宫出血即月经（menstruation）。

一、子宫内膜周期性变化

子宫内膜自宫颈内口开始，覆盖整个宫腔。子宫内膜周期性变化，与月经周期同步。内膜发育至一定程度分两层：功能层和基底层。一般来说，青春前期及绝经期后，子宫内膜绝大部分为基底层。青春生育年龄妇女，基底层内膜仅为内膜再生的基地，随着月经周期演变而变化的是功能层内膜。

（一）月经后期

内膜再生，约为周期第3d。 （二）增生期

内膜重新发育出功能层，腺体及间质增生，内膜增厚，相当于月经周期7～14d。 （三）分泌期

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排卵后，在孕激素的作用下，内膜继续增生，腺体增长很快，螺旋小动脉生长迅速，周围绕以肿胀的间质细胞。在月经前期内膜分泌达高峰，也是黄体功能全盛期，内膜增厚可达10～13mm，相当于月经周期15～28d。

（四）月经期

如果排卵未受精，黄体激素水平下降，内膜萎缩脱落，月经来潮，约2～7d。应该明确，月经来潮是每一月经周期终止的标志。

二、卵巢周期性变化

卵巢由皮质和髓质构成。卵巢皮质所含的间质组织内有始基卵泡与囊性卵泡，含数以万计的卵泡细胞。卵巢髓质由疏松的结缔组织组成，含卵巢血管、淋巴管及神经。

（一）卵泡发育

原始初级卵泡发育至成熟卵泡需一系列变化过程。在胎儿期，卵原细胞，形成始基卵泡。青春发育期，始基卵泡开始发育，形成多个发育卵泡，但在每一个排卵周期中(每月)只有一个占优势的卵泡发育形成成熟卵泡，其余的大多数卵泡在不同阶段停止发育，萎缩或闭锁。

（二）排卵

成熟卵泡的直径大约为18～24mm，在两次月经中间（约在月经周期第13～16d），成熟卵泡移行至卵巢表面而排出。如卵子受精，则移动至子宫腔内植入着床发育，否则就萎亡。

（三）黄体形成

排卵后卵泡皱缩形成黄体，分泌黄体素，黄体直径大小约为10～20mm。 （四）黄体退化

如果卵子未受精，黄体萎缩，退化，变性，闭塞形成白体。如果卵子受精着床，黄体可到妊娠3个月后逐渐消退。

第二章 妇科超声诊断

第一节 正常盆腔超声声像

一、子宫

子宫位于膀胱后方，经腹部超声检查时，病人仰卧位，膀胱足够充盈，以能显示子宫底部为度。子宫纵切呈倒置梨形，横切面宫底近三角形。子宫轮廓规则，层次分明，最外层为浆膜层，呈一光滑、纤细的线状包膜稍强回声。浆膜层下为肌层，较厚，呈中等密集细小的均质地回声。子宫中部为宫腔及内膜，宫腔呈细线状强回声，宫腔线周围由子宫内膜回声包绕。子宫内膜厚度及声像表现随月经周期而变化：

（一）月经期

内膜较薄，厚度约为3～6mm，为不均匀回声，有时可见宫腔内呈梭形的线状分离暗区，是子宫内膜萎缩脱落后所致。

（二）增殖期

内膜腺体增生，内膜功能层表现为低回声，基底层呈高回声，加上宫腔线的高回声形成“三线征”。此期内膜明显增厚，至排卵期内膜可达10mm（图2-2-3）。

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（三）分泌期

在孕激素作用下子宫内膜发生分反应，内膜厚度仍有少许增加，可达10～13mm，功能层及基底层内膜呈均质高回声。绝经后子宫内膜明显变薄，最厚不超过5mm（彩图2-2-1）。

子宫测值：主要测量子宫体长径、子宫体横径及子宫体厚径（前后径）。纵切子宫，显示子宫长轴面，测量宫底至宫颈内口的距离为长径。垂直子宫长径测子宫前后壁浆膜层之间的距离为子宫厚径。横切子宫，宫角切面稍下方宫体左右侧壁外缘距离为子宫横径。生育期子宫大值为长径50～70mm，横径40～50mm，厚径30～40mm。绝经后子宫随绝经年数增加而逐渐缩小。

二、宫颈及阴道

宫颈回声较肌层高，纵切时沿颈管线周围见梭形低回声，横切为扁椭圆低回声。子宫颈长径的测量为子宫内、外口间的距离（膀胱反折腹膜至子宫外口），正常参考值为25～30mm。

正常阴道纵切面可见阴道腔内少量气体，呈现一较亮线状高回声，横切面时显示一扁长形低回声，中间可见短条状高回声。

三、卵巢与输卵管

卵巢位于阔韧带后叶，活动度大，位置不固定，声像图中一般位于子宫旁两侧，也可以位于子宫后方及子宫直肠陷凹内，呈现中等度低回声内为细小均质点状回声。正常卵巢长径、横径、前后径分别为40mm、30mm、10mm。卵巢大小可随月经周期和年龄大小变化，绝经后卵巢萎缩变小。卵巢由皮质和髓质构成，皮质所含的间质组织内有始基卵泡。卵巢髓质由疏松结缔组织组成，含卵巢血管、淋巴管及神经（图2-2-4）。

输卵管在超声上往往显示不清，仅在输卵管积水，输卵管的其他病变及输卵管造影时方能显示。

卵巢为髓质，周边为皮质，皮质内见多个无回声为小卵泡

四、盆腔血管

盆腔的大血管主要为髂外、髂内动静脉，盆腔脏器的血液供给主要是由髂内动脉分支供应（图2-2-5）。

子宫动脉是髂内动脉前干的分支，彩色多普勒在子宫颈旁作横行、纵行扫查，子宫动脉为紧靠宫颈旁最粗大的动脉，向上可追踪至子宫肌壁内的弓状动脉，沿子宫浆膜下均匀分布，经腹检查放射状动脉显示不清，螺旋动脉则无法显示，经阴道检查放射状动脉在生育龄妇女可以显示，螺旋动脉则在妊娠早期容易显示。子宫动脉主干的频谱形态在非妊娠状态下显示为收缩期的尖锐峰，舒张期速度减低，常有舒张早期“切迹”。子宫动脉阻力指数（RI）和搏动指数（PI）随月经周期的变化而变化，在分泌晚期和月经期RI、PI值高（RI=0.88±0.1，PI=1.8±0.4），增殖期为中间值，分泌早、中期RI、PI值均减低。绝经后妇女的子宫动脉及其分支显示率低，即使显示多为无舒张期血流信号，呈高阻力状态（彩图2-2-2）。

卵巢动脉由腹主动脉前壁分出，在腹膜后沿腰大肌前行至盆腔，发出小支入卵巢。卵巢血流的显示率受彩超仪器灵敏度和扫查手法的影响，尤其是扫查方法，经阴道扫查能提高卵巢血流的检出率，可显示进入卵巢的血管及卵巢内星状或放射状分布的血流。卵巢内血流同样受月经周期的影响，在月经期，卵巢内动脉的频谱为低速、高阻力型，舒张期成

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分少；卵泡期卵巢内动脉频谱开始出现舒张期血流成分，阻力指数约0.5左右，但仍有部分维持高阻力型，卵巢动脉阻力降低，提示血流量增加以供应优势卵泡和黄体生长的需要；卵巢排卵后进入黄体期，卵泡周围的成纤维细胞、毛细血管和淋巴管都增生并伸入黄体，在黄体细胞间形成不完全的间隔，这种黄体的形成和新生血管化作用导致了“黄体血流”的产生，为低阻力型，RI约为0.4左右。卵子若未受精，则排卵后9～10d黄体开始萎缩，血液供应减少，卵巢内动脉血流阻力逐渐升高，至月经前到达最高值。

盆腔脏器周围有丰富的静脉丛，如子宫阴道静脉丛、阴道静脉丛、膀胱阴道静脉丛和直肠静脉丛，分别回流至子宫静脉及膀胱静脉，注入髂内静脉。

第二节 先天性生殖道发育异常 一、幼稚子宫、始基子宫和先天性无子宫

幼稚子宫为两侧副中肾管在会合后短时间内即停止发育所致，青春后期妇女，若子宫各径线、宫体明显比正常小，前后径在20mm以下，宫颈相对较长，宫体与宫颈之比为1：1～1：2，并有明显的位置异常，如过度前屈或后屈，则可提示为幼稚子宫。

先天性无子宫为两侧副中肾管完全未发育，常合并无阴道，但可以有正常卵巢和输卵管。临床表现为原发闭经，第二性征和乳房发育可以正常。超声检查时，无论在纵向或横向扫查各切面上均不能显示子宫声像，有时可发现两侧的卵巢声像。

始基子宫为两侧副中肾管会合后不久即停止发育，子宫多数无腔，或有腔无内膜，可有卵巢。若仅能在盆腔膀胱后方见一细带状痕迹般低回声，长约10～30mm，大多无宫腔、子宫内膜回声，则为始基子宫。

二、残角子宫

一侧副中肾管发育完好，形成单角子宫及一侧正常的输卵管，另一侧副中肾管发育不全形成一小的残角子宫。声像图上见一发育正常的子宫，横切面检查时在其一侧见一等回声包块突起，需与浆膜下肌瘤和附件包块鉴别。残角内有时也可见无回声积血或妊娠声像（图2-2-6）。

三、双子宫

双子宫为两侧副中肾管发育后会合受阻，完全未会合所形成，发育成为两组宫体和宫颈，常伴有双阴道或阴道纵膈，各有单一的输卵管和卵巢。纵切面扫查，见两个狭长的子宫回声;横切面扫查，见左右对称的两个宫体，呈“眼镜状”，见两条的内膜线;宫颈水平见双宫颈管回声（图2-2-6）。

四、双角子宫

双角子宫为两侧副中肾管尾端大部分会合，子宫底部会合不全，故子宫底部两侧各有一个角。纵切面移动扫查，宫底部形似双子宫，但只有一个宫颈；横切面扫查，宫底较宽，宫底部子宫分为两部分，分别有内膜存在，左右各有一角状突起，呈“马鞍状”或“蝴蝶状”，子宫下段内膜正常（图2-2-6）。

五、纵隔子宫

纵隔子宫分为完全性和部分性纵隔子宫。子宫大小及形态无明显异常，超声常常首先发现子宫横径增宽，子宫底部无凹陷，见倒“八”字或平行的两条内膜。部分性纵隔子宫下段内膜基本正常，在子宫上段及中段呈两团子宫内膜回声，其间距随扫查切面下移而缩小至消失；完全性纵隔，宫腔显示两条内膜回声，其间有宽窄、长短不一的纵隔，呈

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中等回声（图2-2-6）。

六、处女膜闭锁

处女膜闭锁为尿生殖窦上皮未能向前部贯穿所致，临床表现为原发性闭经，伴有周期性下腹痛。若子宫及阴道发育正常，则初潮后经血潴留于阴道内，使阴道逐渐扩张，形成阴道积血。声像图可见阴道内为液性暗区，可见细小点状回声随体位改变移动，子宫、宫颈被推挤在液性无回声暗区的上方。随着时间延长，子宫腔内亦有潴留的经血，可见子宫腔扩张，内有液性暗区与宫颈及阴道内液性暗区相通，最后，输卵管亦被经血扩张。

第三节 子宫疾病 一、子宫肌瘤

子宫肌瘤（hysteromyoma）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，可发生于生育年龄的各个时期，以30～50岁妇女多见，绝经后肌瘤大多能停止生长，自然退化萎缩。

【病因与病理】

本病病因尚未明确，现代研究发现，肌瘤组织中的雌激素受体量较正常子宫肌层组织多，提示子宫肌瘤的发生与长期的雌激素含量过高导致内分泌失调有关。其次，激素代谢受高级神经中枢,故神经中枢活动对促进本病也可能起很重要的作用。此外，细胞遗传学研究显示,部分肌瘤存在细胞遗传学的异常。

子宫肌瘤一般呈实质球形肿块，肌瘤组织发生主要为平滑肌，含有少量纤维结缔组织，肌瘤周围有被压缩的肌瘤纤维所组成的假包膜，假包膜与肌瘤间有疏松结缔组织。肌瘤一般为白色或略红，切面呈漩涡状结构，4cm以上较大的肌瘤由于血供障碍、营养缺乏可发生各种继发变性，常见的变性有：玻璃变性、囊性变、红色变性、脂肪变性、钙化、肉瘤变性，其中肉瘤变性则甚为少见，为肌瘤恶性变。

根据肌瘤与子宫肌壁的关系不同可分为：①肌壁间肌瘤：最为多见；②浆膜下肌瘤，带蒂的浆膜下肌瘤如其蒂长，易致扭转而引起急腹症；③黏膜下肌瘤。如浆膜下肌瘤向阔韧带内生长，则称为继发性阔韧带内肌瘤；另外还有较少见的子宫颈肌瘤（彩图2-2-3）。

【临床表现】

子宫肌瘤临床表现与肌瘤的生长部位、大小、有无变性等有关。主要症状为月经过多、经期延长。肌瘤增大可压迫膀胱或直肠引起大小便异常，出现尿频、尿潴留、便秘、里急后重等症状。肌瘤变性可有下腹痛或伴体温升高。如黏膜下肌瘤脱入阴道，可有阴道肿物或性交后阴道出血、不规则阴道出血。

【超声表现】 （一）二维声像表现

受肌瘤的数目、大小、位置的影响较大。

1．子宫形态 较小的肌壁间或粘膜下肌瘤，子宫大小、形态无明显改变；肌瘤较大时，子宫增大或出现局限性隆起，致子宫切面形态失常，轮廓线不规则。

2．肌瘤内部回声 多为低回声或等回声的实性结节，也可以呈高回声，内部回声可呈漩涡状、栅栏样或不均质杂乱状，边界清晰，周边可能有声晕环绕。如肌瘤变性，回声可减弱，漩涡状结构消失；液化时呈无回声区；钙化时出现高回声或强回声环状或团块结构（图2-2-7）。

3．黏膜下肌瘤 可见“宫腔分离征”，宫腔内见等回声或弱回声团块，周边可有暗区，

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若肌瘤脱入宫颈或阴道，可使颈管扩张，内见回声强弱不等团块；肌壁间肌瘤结节可压迫和推挤宫腔，使宫腔内膜回声移位或变形。

4．较小的肌瘤 对周围器官无影响，大的肌瘤，特别是浆膜下肌瘤，可明显使膀胱移位、变形和引起尿潴留。

5．宫颈肌瘤 子宫内膜线下方即宫颈唇部有一实性肿块回声，一般有较清晰的边界。宫颈肌瘤向前壁生长须与子宫峡部肌瘤及蒂较长而脱入宫颈的粘膜下肌瘤鉴别。

6．阔韧带肌瘤 多系由带蒂的浆膜下肌瘤突入阔韧带两叶之间。阔韧带肌瘤一般体积较大，超声显示子宫某一侧实质性肿块，将子宫推向对侧，常被误诊为附件肿瘤。

7．肌瘤继发性声像表现 玻璃样变性常见于较大而生长迅速的肌瘤，肌瘤内囊性变，声像图显示为边界清晰的圆形无回声区，后方回声增强；肌瘤钙化，表现为强回声光团或弧形光带，其后伴声影；肌瘤局限性的脂肪变性亦表现为强回声，但无声影；肌瘤红色变性与妊娠有关，为一种无菌性组织分解，细胞间隙液体渗出形成囊腔，声像图上与肌瘤液化相类似，可从病史资料加以区别；肉瘤变性为肌瘤恶变；声像图无明显特异性表现，若绝经后肌瘤迅速生长，内部回声不均匀，边界不规则，或绝经后再出现肌瘤的患者，应考虑肉瘤变性可能。

（二）彩色多普勒超声表现

肌瘤内血管与肌瘤的大小、位置、变性有关。彩色多普勒检查瘤体周围多能显示血流信号，呈环绕状或半环状，瘤体内部可见星状、条状或网状血流，部分内部血流信号丰富，似五彩花球，称“彩球征”。频谱多普勒多可测及肌瘤周边及内部动、静脉频谱，阻力指数约0.6±0.1，介于高阻力子宫动脉频谱与恶性肿瘤内部低阻力动脉频谱之间。当肌瘤内部出现坏死和炎症改变时，则引起血管明显增加和低阻力波形（RI 0.4±0.05）。肌瘤钙化时，其周边及内部血流信号稀少或无血流信号。玻璃样变性、囊性变时，瘤体内及周围彩色血流成网状血流，动脉频谱为高阻力性。肌瘤恶变时则血流信号丰富，为极低阻力型频谱。

子宫肌层见等回声团，边界清晰，内部可见栅栏样回声

【鉴别诊断】

子宫肌瘤须与其他原因所致的子宫增大和盆腔肿块相鉴别。 （一）子宫肥大症

子宫肥大症主要发生于经产妇或多产妇，为子宫均匀性增大，但很少超过2个月妊娠子宫，表面无凸起，宫腔无变形，子宫切面内无结节状低回声区或团块状高回声，从而可与子宫肌瘤鉴别。

（二）子宫腺肌症

即子宫肌层子宫内膜异位症，其临床特点为月经多、痛经明显。声像图表现为月经期子宫增大，月经后子宫缩小，子宫增大为均匀性增大，肌层光点回声增粗，强弱不均，病变区域多位于后壁，则可见子宫内膜线前移，动态观察子宫声像变化有助于与子宫肌瘤相鉴别。

（三）卵巢肿瘤

卵巢实性肿块须与浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤鉴别。卵巢肿瘤多见于老年妇女，尤其是绝经后妇女，因此绝经后妇女附件区实性肿块首先应考虑为卵巢恶性肿瘤，若超声能清晰

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显示正常形态的卵巢，基本可排除卵巢肿瘤，另外可根据阴超检查肌瘤内螺旋状或栅栏样回声鉴别。

（四）盆腔炎性包块

炎性包块与子宫粘连易误诊为子宫肌瘤，但炎性肿块多为实性不均质性，有时可见到无回声区，肿块无包膜，外形不规则，可与周围组织粘连，结合病史可进一步鉴别。

（五）子宫内膜病变

黏膜下肌瘤与内膜息肉的鉴别比较困难。肌瘤及息肉均可使宫腔分离，常可见包块周围有暗区，但内膜息肉的回声较高，内部可有扩张腺体形成的囊腔，形态较不规则。

二、子宫腺肌病

子宫腺肌病（adenomyosis）是具有功能的子宫内膜腺体细胞及间质细胞向肌层侵蚀，伴随子宫平滑肌细胞增生而引起的一种良性病变，多发生在30～50岁经产妇，约50％患者合并子宫肌瘤，约15％患者合并附件部及其他部位子宫内膜异位症，如：卵巢、子宫直肠窝、输卵管、膀胱、手术疤痕处等。

【病因与病理】

子宫腺肌病的发病机制尚未完全明确，一般认为是由于妊娠损伤、宫腔手术或过度刮宫等造成子宫内膜或浅肌层损伤，基底层内膜侵入子宫肌层生长所致。亦有学者认为，雌激素刺激子宫内膜过度生长，子宫内膜无粘膜下层屏障，内膜过度生长容易侵入子宫肌层。

子宫腺肌病有弥漫型和局限型两种，一般为弥漫性生长，子宫呈均匀性增大，但一般不超过3个月妊娠大小，且多累及后壁，故后壁常较前壁厚。解剖可见子宫壁明显增厚且硬，肌壁中见粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧血液，少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤。镜检可见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质。

【临床表现】

子宫增大、质硬，半数以上患者有痛经，并可进行性加重，月经过多、经期延长或出现不规则出血，甚至不孕不育。

【超声表现】 （一）二维声像表现

子宫大小和内部回声均随月经周期变化。子宫壁因异位内膜周期性出血局部纤维组织增生，造成子宫壁增厚，子宫呈均匀性增大，轮廓线尚规则；肌层内见实质性低回声区及强回声区，有时可见小的无回声区， 这是由于小的囊状积血所致；若子宫后壁病变明显时，子宫内膜线前移。子宫腺肌症合并腺肌瘤时，腺肌瘤表现为一局限性回声异常区，内有小的无回声区，边界欠规则，无包膜回声，子宫可局限性隆起，呈非对称性增大（彩图2-2-4）。

（二）彩色多普勒超声表现

彩色多普勒一般无特异性表现，腺肌瘤肿块血流来源于子宫正常血管，肿块周围无环绕状或半环状血流环绕，频谱显示为中等阻力指数。

子宫肌层回声不均匀，后壁肌层明显增厚，宫腔内膜线前移

【鉴别诊断】

主要与子宫肌瘤相鉴别。超声检查可从子宫均匀性增大、积血小囊的出现、声像图在

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月经前后有变化，典型的临床表现作出鉴别。但本病病理变化多变，声像图表现具有复杂性和多样性，需密切结合临床，进行动态对比观察非常重要，当子宫大于孕2月以上者，应考虑合并有子宫肌瘤的可能。

三、子宫内膜增生症

子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）是由于大量雌激素刺激子宫内膜引起的内膜过度生长。可发生于青春期至更年期任何年龄的妇女，以更年期妇女多见。

【病因与病理】

子宫内膜增厚，厚度不等，颜色呈灰白色或淡黄色，表面平坦或息肉状突起，可伴有水肿，切面有时可见扩张的腺体形成的囊隙。按子宫内膜增殖程度的不同，可分四种类型：单纯性增生、腺囊性增生、腺瘤样增生和非典型增生。单纯性增生及腺囊性增生属于良性病变，腺瘤样增生及非典型增生常发生于绝经期妇女，二者均是内膜癌的癌前病变。

【临床表现】

子宫内膜增生过长最常见症状为不规则子宫出血，可出现停经后持续子宫出血，月经过频或月经周期紊乱，经期缩短或明显延长，月经量增多，一般无痛经，部分病人可出现不同程度的贫血症状。妇科检查可见子宫正常或轻度增大，可伴有卵巢轻度增大。

【超声表现】

超声检查对子宫内膜增生过长的检出有良好的敏感性，但无特异性。 （一）二维声像表现

子宫正常大小或轻度增大，肌层回声均匀，子宫内膜明显增厚，绝经前妇女子宫内膜增厚超过12mm，绝经后妇女子宫内膜厚度超过5mm。单纯型内膜增生过长内膜切面上呈梭形、椭圆形或球形均匀高回声团；腺囊型增生过长表现为内膜见散在小囊状或筛孔状物回声暗区，暗区可大小相等排列整齐，亦可大小不等分布不均，呈蜂窝状；不典型增生表现为内膜不均质增厚，可见片状增强回声和低回声相间。子宫内膜增生过长多数伴有单侧或双侧卵巢增大或卵巢内潴留囊肿（彩图2-2-5）。

（二）彩色多普勒声像表现

轻度子宫内膜增生过长的子宫血流动力学无明显变化，子宫内膜内无彩色血流信号，或偶见星状血流信号，难以测及血流频谱，但重度增殖时，内膜内可见到短带状血流信号，并测及到动脉频谱，RI值在0.50左右。

内膜呈高回声，厚约20mm

【鉴别诊断】

子宫内膜增生过长须与子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫内膜癌等鉴别。子宫内膜息肉病灶呈团块状，周边有细条状暗区环绕；黏膜下肌瘤为宫腔内类圆形的低回声团，肿块周边可见线状高回声假包膜反射，轮廓较清楚；宫腔造影有助于以上疾病鉴别。子宫内膜癌多见于绝经后妇女，超声显示内膜增厚，回声不均匀、杂乱，内膜轮廓不清晰，肌层受累时可显示肌层不均回声区，彩超诊断子宫内膜癌价值较高，病灶内或受累肌层中血流信号丰富，测及低阻力型的动脉频谱，RI约0.4左右。

四、子宫内膜息肉

子宫内膜息肉（endometrial polyps）是子宫内膜腺体与间质形成的赘生物突向宫腔，多发生于40～50岁妇女，单发或多发，形状、大小不一，直径一般不超过20mm，有蒂或

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无蒂。

【病因与病理】

主要与炎症及内分泌紊乱等因素有关。子宫内膜息肉多发生于宫底，肉眼呈粉红色，类圆形，质柔软，有光泽，表面光滑，也可继发出血、坏死。镜检息肉是由内膜腺体及含胶原纤维的间质组成，表面被覆子宫内膜上皮。子宫内膜息肉恶变率为0.5％～3.5％。

【临床表现】

临床上部分患者可出现月经量增多，经期延长，月经淋漓不尽，白带增多，绝经后妇女可出现绝经后子宫出血。妇检时部分病人可见粉红色息肉状物脱出至宫颈口外，类似宫颈息肉。

【超声表现】 （一）二维声像表现

子宫无明显增大，宫腔线发生变形或消失，息肉表现为子宫内膜局限性增厚隆起，呈中等回声强度，亦可见低回声或增强回声，基层较窄，或有蒂与之相连。合并宫腔积液或行宫腔造影时，可显示息肉及其蒂。

（二）彩色多普勒声像表现

大部分息肉难以显示彩色血流信号，少数病例可显示散在点状或短带状血流信号。 【鉴别诊断】

子宫内膜息肉主要与黏膜下肌瘤及子宫内膜癌相鉴别。经阴道超声在子宫内膜息肉与黏膜下肌瘤鉴别上有较大的价值，其可清晰显示病灶的边界和内部回声，一般情况下子宫内膜息肉回声较高，黏膜下肌瘤回声偏低，息肉内部可见扩张的小腺体形成的囊腔，壁薄清晰，黏膜下肌瘤为实性肿块。子宫内膜息肉与子宫内膜癌鉴别主要在于，子宫内膜息肉可发生在任何年龄妇女，而子宫内膜癌常发生在老年绝经后妇女，子宫内膜息肉回声较高，内部回声均匀，边界清晰，子宫内膜癌形态不规则，回声强弱不等，可侵犯肌层。

五、子宫内膜癌

子宫内膜癌（endometrial carcinoma）又称子宫体癌，多为腺癌，多发生于60～70岁之间，是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，约占女性生殖系统恶性肿瘤的20％～30％，80％发生于50岁以上绝经前后的妇女。

【病因与病理】

确切病因尚未明确，目前研究表明，其发病可能与以下因素有关：长期使用雌激素、肥胖、高血压、糖尿病、晚绝经及未婚妇女，并有一定的家族遗传史。

病理表现为子宫内膜局限或弥漫性增厚。呈菜花状或肿块状、其表面可有溃疡、出血及坏死。弥漫型侵犯肌层较晚，局限型较容易侵犯肌层。子宫内膜癌的组织分型较多，有腺癌、腺角化癌、鳞腺癌和透明细胞癌。

【临床表现】

约90％的患者以绝经后不规则阴道出血、流黄水或血性白带就诊，如肿瘤坏死和感染，可排出恶臭液体，宫颈管被阻塞时可造成宫腔积脓。晚期癌组织侵入淋巴结，压迫神经，可导致严重的下腹坠胀、疼痛。

【超声表现】 （一）二维声像表现

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早期检查时子宫大小、形态正常，有时可见内膜增厚，部分宫内膜回声增强，不均匀。中晚期常呈现子宫增大，形态不规则，子宫内膜增厚，边缘不规则，回声强弱不等，可见局部的低回声团块和息肉样隆起。当癌肿组织出血坏死时，宫腔回声杂乱，癌肿阻塞宫颈时，宫腔可有积液、积脓。生长在宫壁内的瘤组织如果向浆膜下生长，可使子宫轮廓不规则，呈实质不均匀回声。若伴有其他脏器转移时可见附件区包块声像、腹水声像，腹主动脉旁可有肿大的淋巴结，表现为均匀或不均匀低回声包块。

（二）彩色多普勒声像表现

增厚的子宫内膜内或内膜基底部可显示散在的短带状或点状彩色血流信号，当肌层浸润时，浸润处的肌层内血供明显丰富，血流信号增多紊乱。病变区域血管扩张，血管阻力下降，可测及异常高速低阻力型的动脉血流频谱，阻力指数低于0.40（RI＜0.4），最高峰值流速可达40cm/s以上（彩图2-2-6）。

由于子宫内膜癌缺乏典型声像表现，早期诊断尤为重要，阴道超声检查能较准确的观察子宫内膜厚度、声像特点，是早期诊断子宫内膜癌敏感有效的方法。临床上对于那些有不规则阴道出血，尤其是绝经后的老年妇女，超声提示子宫增大，子宫内膜厚度＞5mm，应考虑做诊断性刮宫。

【鉴别诊断】

（一）局限型子宫内膜癌须与子宫内膜息肉鉴别

子宫内膜癌病灶以弱回声或强弱不均回声多见，而子宫内膜息肉则以高回声常见，局灶型内膜癌常有肌层侵犯，病灶部位与肌层分界模糊不清，而内膜息肉时内膜与肌层分界清楚。彩色多普勒检查可发现内膜癌内低阻力型动脉频谱，而内膜息肉血流频谱RI高于0.4。

（二）弥漫型子宫内膜癌与子宫内膜增生过长鉴别

子宫内膜增生过长多见于更年期和青春期妇女，声像图表现为子宫均匀性增大，宫壁回声均匀，内膜增厚，回声增强，周边有低回声晕环，边界清晰，可见宫腔线回声；彩色多普勒显示血流从肌壁伸向内膜内。内膜癌多发生在绝经妇女，内膜呈不均质、不对称增厚，内膜内回声杂乱无序，强弱不均，晚期累及肌层时，与肌层分界不清；彩色多普勒显示内膜基底部紊乱条状血流信号，并测及低阻力动脉频谱。

六、宫颈纳氏囊肿

宫颈纳氏囊肿（nabothian cysts）是慢性炎症时宫颈腺体管口被阻塞或压迫后变窄，腺体分泌物引流受阻而造成腺体扩张、分泌物潴留而形成的囊肿。二维超声可见子宫颈肥大，前唇和后唇内单一或多个圆形无回声区，直径可从数毫米到数厘米，边界清，较大时可使宫颈管变形，有时合并感染囊肿内呈低回声。

七、宫颈癌

子宫颈癌（carcinoma of cervix）是妇科最常见、发病率最高的肿瘤之一，占女性生殖器官癌肿之首，其中35～55岁妇女中发病率最高。

【病因与病理】

宫颈癌的病因至今尚未完全明了，早婚、性生活紊乱、性生活过早、过早妊娠、多产等是宫颈癌的高危因素。

宫颈癌在病理学上包括宫颈不典型增生、宫颈原位癌和宫颈浸润癌。其病变发生部位

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多为宫颈单层柱状上皮与宫颈外口的鳞状上皮之间的移行区处，当宫颈上皮化生过度活跃，伴各种致癌因素刺激时，移行带区鳞状上皮不典型增生，病因继续存在时，病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。

【临床表现】

早期宫颈癌常无症状，查体时偶然发现，早期常见症状有接触性出血和阴道排液。晚期出现不规则阴道流血、排液，有恶臭，肿瘤侵犯周围组织可出现继发症状如尿频、尿急、大便异常、肾盂积水、下肢肿痛等。

【超声表现】

宫颈癌早期病灶较小，宫颈大小、形态、宫颈管梭形结构仍正常，无论是经腹部还是经阴道超声检查对诊断意义不大，癌肿增大造成宫颈形态学改变时，经阴道超声结合彩超检查可有助于判断病变大小。

（一）二维声像表现

宫颈增大，病变早期肿块局限于宫颈部，超声显示宫颈内、外口处可见低回声实性肿块，宫颈形态不规则，宫颈管结构消失。宫颈癌侵犯宫体时，宫体正常结构消失，有时与子宫内膜癌侵犯宫体难以区别。宫颈癌侵犯宫旁组织时，累积膀胱、输尿管，可见膀胱壁增厚、不规整，肾积水、输尿管扩张，宫旁可见肿大淋巴结。

（二）彩色多普勒表现

瘤体内部血流信号丰富，分布紊乱，可测及高速低阻的动脉频谱，阻力指数小于0.4（RI＜0.4）.

【鉴别诊断】

子宫黏膜下肌瘤脱出子宫颈口或宫颈粘膜下肌瘤伴有感染时，均可表现为不规则阴道出血、白带增多或有恶臭的阴道排液，肿物表面溃烂、坏死，外观似菜花状宫颈癌。但宫颈癌的宫颈增大、硬、肿物表面脆，穹窿部往往也被累及变硬，而黏膜下肌瘤表面光滑，子宫颈质软，穹窿完整质软，阴道超声仔细检查可以鉴别。

第四节卵巢肿瘤

卵巢是妇科疾病的好发器官之一。卵巢作为妇女的性激素、卵子的产生器官，其表面生发上皮细胞具有向多方向分化的功能。因此，卵巢肿瘤的病理种类繁多，而且在妇女的一生中的不同时期功能变化上均有差异，造成超声诊断的困难。

一、卵巢肿瘤的病理分类及常见声像图表现

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，可发生于任何年龄，以20～50岁最为常见。由于卵巢胚胎发生学的特殊性，卵巢肿瘤组织形态的复杂性超过任何器官。形态学上大部分卵巢肿瘤呈囊性，少数为囊实性或实质性。掌握其病理变化对超声诊断具有较大帮助。

（一）病理类型

按照世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的卵巢肿瘤组织学分类法，主要有体腔上皮性肿瘤、性索（性腺）间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、转移性的卵巢肿瘤、卵巢瘤样病变。超声声像图上尚无法按组织发生进行分类，但根据其分类病变的物理性质不同，声像图的表现大致可分为三大类，即囊性、混合性和实质性肿块图像。常见的良性肿瘤为卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤、卵巢囊性畸胎瘤；恶性者以卵巢囊腺癌、卵巢转移瘤多见。

（二）卵巢肿瘤的临床特征

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卵巢良性肿瘤病程长、发展慢、多无症状，常在体检时发现。当部分患者可有周期性下腹疼痛或坠胀感；当肿瘤增大时可有腹胀或腹部摸到包块，但无疼痛，可出现压迫症状如尿频、排尿困难。恶性肿瘤生长快，但在早期无明显症状，一旦为晚期，患者可出现消瘦、腹水、疼痛、严重贫血，盆腔内触及质硬肿块，多为双侧。

临床上囊腺肿瘤比实性肿瘤多，良性肿瘤比恶性肿瘤多，囊性肿瘤多为良性。 （三）卵巢良性肿瘤声像图特点

①肿块边界清晰，形态规则，壁光滑完整；②多为囊性或以囊性为主的混合性，少数为实质性；③多房性囊肿，隔薄而规则，或有子囊显示；④肿块内实质性部分回声规则，集中或均匀；⑤彩色多普勒示肿块内部和周边少血供，或见规则的细小血管。

（四）卵巢恶性肿瘤声像图特点

①肿块以实质性居多，形态多不规则；②内部回声强弱不均或呈融合性光团；③囊壁不规则，或有突向囊腔的实性区，多呈乳头状突起，隔厚薄不均；④有浸润或肿瘤向外生长时，肿块轮廓不清，边缘不整；⑤约70％恶性卵巢肿瘤合并有腹水；⑥肿块实质内或周边显示较丰富的血流信号，呈高速低阻特点。

但是，由于卵巢肿瘤结构的复杂性，单以物理特性的图像特征作出确切诊断有时是困难的。如囊肿内小片区域恶变易于漏诊，成份复杂的囊性畸胎瘤或粘连严重的炎性包块，又可因其回声复杂、轮廓不清而误为恶性。因此，超声诊断卵巢肿瘤良恶性有一定的局限性，应结合有关临床资料综合分析，以提高其诊断率。

二、卵巢非赘生性囊肿

卵巢非赘生性囊肿（non-neoplastic cyst）系一种特殊的囊性结构而非真性的卵巢肿瘤，又称卵巢瘤样病变。包括卵泡囊肿、黄体囊肿（血肿）、卵巢冠囊肿、多囊性卵巢、黄素化囊肿。此类病变临床上无明显症状，多为良性的功能性囊肿，一般小于5cm，随访3个月左右或随疾病治愈大都会消失。

（一）卵泡囊肿 【病因与病理】

卵泡囊肿（follicular cyst） 系来自卵巢的生理性囊肿，卵泡未成熟或成熟后不发生排卵，卵泡内液体潴留而形成。多发生在青春期，无症状，壁薄光滑，囊内液清亮透明，最大不超过5cm，常为单发性，多数在4～6周内逐渐吸收或自行破裂。

【超声表现】

卵巢部位见圆形或椭圆形的无回声区，边界清，壁薄，后方回声增强，一般大小不超过5cm，可随着月经周期大小发生改变，甚至消失。彩色多普勒检查内部探及不到血流信号。

（二）黄体囊肿 【病因与病理】

黄体囊肿（corpus luteum cyst） 正常黄体有周期性的发育、退化。囊性黄体持续存在或增长即形成黄体囊肿。其直径一般小于5cm。囊液为透亮或褐色浆液。黄体囊肿可以发生在月经期和妊娠期，月经期黄体囊肿持续分泌孕激素，常使月经周期延迟，早期妊娠卵巢内常见到黄体囊肿，持续到妊娠3～4个月消失。

【超声表现】

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卵巢部位见圆形或椭圆形的无回声区，边界清，壁薄，后方回声增强，若有出血时囊内见细小的光点。一般大小不超过5cm。妊娠时合并卵巢囊肿，子宫内可见妊娠囊。彩色多普勒检查，囊肿内部探及不到血流信号。

（三）黄素化囊肿 【病因与病理】

黄素化囊肿（lutein cyst）是滋养性细胞疾病的一种特殊性囊肿，由体内大量绒毛膜促性腺激素的刺激使卵巢发生黄素化反应形成的囊肿。如葡萄胎时50％～60％有之。一般为双侧性、多房性。随滋养层细胞疾病治愈而消退。

【超声表现】

双侧附件区见多房性肿块，大小不一，包膜清晰，囊内有车轮样分隔，呈放射状分布，隔纤细光滑，囊内为无回声，透声好。

（四）卵巢冠囊肿 【病因与病理】

卵巢冠囊肿（parovarian cyst）即中肾管囊肿，中肾管是胚胎发育时期残留下来的组织，正常情况下位于输卵管系膜内，与输卵管系膜中的结缔组织无法区分。偶尔这些残存组织内部发生液体聚集，形成囊肿。

【超声表现】

卵巢冠囊肿位于双侧附件区，位置较高，位于同侧卵巢的上方，有时可见正常卵巢结构。囊肿大小不一，一般不超过5cm，边界清晰，壁薄光滑，内部为无回声。

（五）多囊卵巢综合征 【病因与病理】

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）又称施-李综合征（Stein-Leventhal syndrome）是因为月经调节机制失常所产生的一种疾病，多见于17～30岁妇女。其病因可能与下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能紊乱有关，常合并排卵等内分泌机能障碍。临床常伴有月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖等。双侧卵巢增大，切面卵巢皮质增厚，内有许多小囊泡。

【超声表现】

子宫正常大小或稍小于正常，内膜较薄，无明显的周期性改变。双侧卵巢均匀性增大，轮廓清晰，包膜较厚回声增强，卵巢内见多个大小相近的无回声区，位于包膜下卵巢皮质内，呈放射状排列，多数无回声区小于1cm，卵巢髓质增厚，回声增强，似肾脏回声（图2-2-8）。

卵巢髓质增厚，回声增强，周边排列10个以上小卵泡

三、卵巢囊性肿瘤

（一）卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿） 【病因与病理】

卵巢子宫内膜异位囊肿（heterotopic endometrial cyst）主要病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化，周期性出血和其周围组织纤维化而逐渐形成囊肿，囊内含巧克力样陈旧性血液，临床称为“巧克力囊肿”，是子宫外子宫内膜异位症中最常见的部位，占80％。大多累及双侧卵巢。临床上常有进行性痛经为主，下腹部轻压痛等症状。

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【超声表现】

双侧或一侧附件区见圆形或不规则形无回声区、低回声区。根据病程长短，一般有三种表现类型：①囊肿型：似单纯性囊肿声像，壁薄、光滑、无回声内部见均匀稀疏细小的低回声光点，探头加压后囊肿内光点可移动，后方回声增强；②混合型：囊壁厚、内壁欠光滑，轮廓因粘连而欠清，囊液内光点密度增加，回声增强，囊内可见粘连光带、附壁光斑；③实性包块型（图2-2-9）：病程较长时，囊肿壁增厚，内含极密光点，囊液稠厚，超声声像似实性低回声包块。在月经期探测时，尚可显示肿块的增大。彩色多普勒超声往往仅能在肿块周边探及阻力较高的血流。

囊肿壁厚，内为密集细小光点，似为实性包块

（二）卵巢囊性畸胎瘤 【病因与病理】

卵巢囊性畸胎瘤（cystic teratoma）又称皮样囊肿（dermoid cyst），为来源于原始生殖细胞的肿瘤，是最常见的卵巢肿瘤之一，由于向内中外三胚层混合分化，其形态多样，结构复杂。组织成分可分为成熟型和不成熟型畸胎瘤。成熟型畸胎瘤直径一般5～10cm，呈圆形或椭圆形，囊内可见不等的粘液、浆液、皮脂、毛发、脂肪、软骨、牙齿、平滑肌和纤维脂肪组织。肿瘤可发生于任何年龄，但80％～90％患者为生育年龄的年轻妇女。

【超声表现】

1．二维超声表现 卵巢囊性成熟畸胎瘤因内部成分较多，声像图表现亦错综复杂，但仍可循一些特征性的声像：肿瘤包膜完整，边界清晰，后方回声增强。瘤内回声多样化，但以无回声为主，并见光点、光斑、光团、光带等。具体可归纳如下：①类囊肿型：卵巢内见一囊性包块，包膜完整，囊壁较厚，边界清晰，内部见密集增强的小光点、短光带，后方回声明显增强；②面团征：表现为无回声包块内见强光团回声，为脂肪颗粒粘集成脂团，附于囊肿内壁，若脂团内含有发团，表现为后方回声衰减伴声影，呈月牙形；③脂液分层型：囊内见液平面，上方是脂质成分，为均质密集强光点，液平下方是液性，为无回声区；④混合型：囊内可含有牙齿、骨组织、钙化及油脂样物质，声像图表现无回声区内有明显增强的光点、光团、光斑，并伴有声衰减或声影和脂液分层（图2-2-10、11）。

2．彩色多普勒超声表现 卵巢囊性成熟畸胎瘤因内部特殊的结构组成，肿块内部很少显示血流信号，甚至包膜上都是少血供。此血流特征有利于和其他类型的附件包块鉴别。

1.星花征；2.线条征；3.壁立结节征；4.瀑布征；5.脂液分层征；6.面团征；7.杂乱征

囊肿上层稍高回声为脂液回声，下层稍低回声为液体回声，两者见明显分界 （三）卵巢浆液性囊腺瘤（癌） 1．卵巢浆液性囊腺瘤 【病因与病理】

卵巢浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）为最常见的卵巢肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的20％～30％，主要发生于生育年龄，多为单侧，一般直径在5cm左右，很少大于10cm。肿瘤表面光滑，囊壁较薄、光滑，囊液呈淡黄色较为清亮。可分为单纯性及乳头状两种，前者多为单房，最多见，后者常为多个囊腔，呈多房性，囊内有乳头状物。

【超声表现】

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二维超声表现：单房性浆液性囊腺瘤声像等同卵巢单纯性囊肿，内呈无回声或见稀疏小光点，边界清晰，壁薄而完整，后方回声增强。多房者囊内有纤细的光带回声，光带光滑、粗细均匀；浆液性乳头状囊腺瘤，囊内为无回声，透声好，内壁上可见乳头隆起，乳头表面光滑，基底窄。

彩色多普勒超声表现：浆液性囊腺瘤内部无回声区见不到血流信号，囊壁、隔上或乳头上可见点状或短带状血流。

2．卵巢浆液性囊腺癌 【病因与病理】

浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma）是成人最常见的恶性卵巢肿瘤，切面为多房，囊液浑浊，往往为血性液体，多为部分囊性部分实性，呈乳头状生长，此瘤生长很快，常伴有出血坏死。晚期癌组织可以向周围浸润，造成局部粘连，从而造成边界不清。

【超声表现】

浆液性囊腺癌是以囊性为主的囊实性肿块，囊壁厚而不均，囊内回声较复杂，特点是囊内常出现实性肿块。表现为囊壁上附着条状或团块状实性肿块，膈厚薄不均，增厚处呈实性肿块回声。可见乳头状光团突入囊内或侵犯壁外，内壁不满大小不等小乳头。晚期实性肿块和乳头可充满囊腔，子宫和肠管浸润或有腹膜广泛性转移，引起腹水，形成粘连性肠管强光团且多固定于腹后壁。彩色多普勒超声示肿块边缘、隔上和实性肿块可见到丰富血流信号，可测及低阻力动脉频谱。

（四）卵巢黏液性囊腺瘤（癌） 1．黏液性囊腺瘤 【病因与病理】

黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）较浆液性为少，占所有卵巢良性肿瘤的15％～25％，多为单侧。黏液性囊腺瘤突出特点是体积较大，以膈为主，呈多房性，内含透明的粘液或胶冻样粘液，囊内乳头较少。如破裂可引起腹膜种植，产生大量黏液称腹膜粘液瘤。

【超声表现】

肿瘤呈圆形或椭圆形，多为单侧；肿瘤体积较大，内径多在10cm以上，甚至占满全腹部；边缘光滑，轮廓清晰，呈多房结构，隔纤细光滑，分布清晰；无回声区内大多有云雾状或稀疏光点，少数肿瘤有乳头状物生长时，囊壁上可见乳头状突起。彩色多普勒显示，乳头状光团内可以有少许血流信号，无回声区及隔上一般见不到血流信号（图2-2-12）。

囊内透声欠佳，可见较多纤细分隔光带

2．黏液性囊腺癌 【病因与病理】

粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma）常为单侧，较大，多由粘液性囊腺瘤演变而来，其特点是分隔较多，分布杂乱，间隔增厚，有增殖的乳头状物。切面多房，状如冻豆腐，囊液浑浊或血性。

【超声表现】

肿瘤呈椭圆形或分叶状，边界明显增厚且不规则；囊内有较多的隔，粗细不均，似芦苇样或羽毛状，杂乱分布，隔之间见有散在的光点、光斑和实性结节，多伴有腹水。彩色多普勒显示：囊壁及隔上常为星点状低速血流。

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（五）卵巢囊性肿瘤的鉴别诊断

1．卵巢非赘生性囊肿与赘生性囊肿的鉴别

非赘生性囊肿的内径一般不超过5cm，且壁薄、光滑完整。生育年龄的妇女，如果发现单侧卵巢囊性肿块，直径小于5cm，可随访2～3个月经周期，如果随月经周期大小发生改变甚至消失，考虑为非赘生性囊肿；如果不断增大或大小无明显改变，应考虑为赘生性囊肿。

2．卵巢浆液性、黏液性囊腺瘤以及卵巢皮样囊肿的鉴别：卵巢浆液性囊腺瘤大小5cm左右，单房性囊肿，黏液性囊腺瘤巨大10cm以上，内有分隔，多房。皮样囊肿大小5-10cm，壁厚，无回声内见强回声光点、光斑、光团或伴声影。

3． 膀胱尿储留与卵巢囊肿的鉴别

当有尿潴留膀胱极度充盈时，自行排尿前后检查，无明显缩小，超声扫测时为圆形巨大无回声区，酷似卵巢囊肿，容易被诊断为囊肿，但从膀胱位置表浅、居中、纵切面的形态为上小下宽，仔细观察可见其后方有子官图像，容易识别。必要时，可在排尿或导尿后再行探测，无回声区稍小或消失，或在导尿时显现导尿管双线状光带回声，即可确定为膀胱。

4．卵巢肿瘤蒂扭转与其他急腹症的鉴别

卵巢肿瘤蒂扭转是较为常见的妇科急腹症，一旦发生蒂扭转可引起血管扭曲，血供受阻，从而导致瘤体的水肿、出血、坏死。临床上易与异位妊娠破裂、黄体破裂、阑尾脓肿等急腹症混淆。

超声图像显示：患者有附件肿瘤病史，超声检查附件区可以见到轮廓清晰的肿块，位置多较高，体积较大，肿瘤蒂扭转时，囊性肿块的无回声区内可因出血坏死有不规则光团出现，无腹水或及少量腹水。异位妊娠破裂、阑尾脓肿在附件区可以见到边界不清、不规则的混合性包块，异位妊娠破裂合并有中等或大量腹水；黄体破裂时一般附件区见不到包块，仅有少许腹水。

四、卵巢实质性肿瘤

（一）病理类型和声像图的一般表现

卵巢实质性：良性的有纤维瘤、平滑肌瘤、纤维上皮瘤、甲状腺瘤、卵泡膜细胞瘤等。交界性者：腺瘤、腺纤维瘤、颗粒细胞瘤、实质性畸胎瘤等。恶性者：卵巢腺癌、无性细胞瘤、内胚窦瘤、肉瘤和绒毛膜上皮癌等。超声检查时，仅能从这些肿瘤大体病理结构所致的物理界面反射特征提示诊断。根据某些规律性的特征、结合临床所见，可提示为某种病变可能，但不能作出病理组织学的诊断。

怎样分析卵巢实质性肿瘤声像图特征：①肿瘤的形态、轮廓、边界；②边缘特点；③内部回声；④后方回声、侧方声影；⑤肿瘤与子宫及邻近组织关系；⑥血流分布及频谱多普勒特点。晚期多出现腹水征象。经阴道彩色多普勒超声，能明显改善二维超声的图像质量，可以很好地判断肿瘤内部的血流分布情况，测定肿瘤内血管的各项参数，有利于肿瘤的准确诊断和良恶性的鉴别。

（二）卵巢良性实质性肿瘤的病理及超声表现

1．卵巢纤维瘤 为最多见的卵巢良性实质性肿瘤，由梭形纤维母细胞及纤维细胞组成，切面见组织排列呈旋涡状，直径10cm左右。多见于中年妇女，单侧多见。

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超声表现：呈圆形或椭圆形实性肿块，边界轮廓清晰，无包膜回声，内部回声似肌瘤，为不均质高回声，伴较重声衰减。此肿瘤常伴有腹水和胸水，称梅格综合征（Meigs syndrome）。彩超示肿块的近场可见少许血流信号，呈中等阻力动脉频谱。

2．卵泡膜细胞瘤 一般为良性肿瘤，多为单侧，常发生于绝经后妇女，肿瘤表面光滑有包膜，质硬，切面灰白色，可见黄色斑点，常伴有不同程度囊性变。可引起内分泌症状，即绝经后妇女子宫内膜增生。

超声表现：卵巢内见圆形实质性肿块，边界清晰，内部为密集均匀的光点，透声性良好，后方回声轻度增强，酷似囊性肿物，但仔细分析无明显的囊壁回声形成，可作鉴别。彩色多普勒显示肿瘤内部可显示散在分布的细小的光点，可测及低速中等阻力的血流频谱，RI约为0.50。

（三）卵巢恶性实质性肿瘤的病理及超声表现

卵巢恶性实质性肿瘤多来源于生殖细胞的肿瘤，主要见于儿童及年青的女性，除实质性畸胎瘤外，还有无性细胞瘤和内胚窦瘤。这三种肿瘤除皆具有一般恶性肿瘤的图像特征外，无其他更多的特异指征。

超声表现：成熟型囊性畸胎瘤的声像特征前章已叙述。未成熟型恶性畸胎瘤声像图表现极为复杂，如在肿瘤中发现良性囊性畸胎瘤中任一特征，其余部分呈实性或混合性表现者，即可提示其诊断。无性细胞瘤的声像图表现：肿瘤多为中等大小，表面形态呈圆形或分叶状，内部常有出血坏死呈不规则的无回声区。内胚窦瘤则轮廓较清晰，但内部回声更为杂乱，常伴有血性腹水。因该肿瘤细胞可合成甲胎蛋白，故血中可查到浓度较高的甲胎蛋白，更有助于本病的诊断。

（四）鉴别诊断

1.①卵巢纤维瘤应与浆膜下子宫肌瘤鉴别。前者子宫大小形态正常，肿块与子宫有明显分界，有的可有胸腹水出现；后者子宫大小外形不规则，肿块与子宫无明显分界，无胸腹水，CDFI显示子宫肌壁内彩色血流信号延伸至浆膜下肌瘤内；②卵巢纤维瘤与巧克力囊肿、实质性畸胎瘤的鉴别：巧克力囊肿有进行性加剧的痛经史，囊肿边缘毛糙、外形欠规则；畸胎瘤有厚壁包膜，二者内部均有细密光点，回声似实质不均质性，但加压后可移动，且后方回声均增强。而卵巢纤维瘤内部回声加压无移动，后方回声衰减，可作为鉴别点。

2.卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤因常伴有出血坏死或囊性变，易与卵巢囊性肿块混淆，应结合临床妇检双合诊扪及的肿块质地予以鉴别。

（五）临床意义

根据有关文献报道，近10年来卵巢恶性肿瘤的发病率增加了2～3倍。但由于卵巢位于盆腔内，多数肿瘤在早期无症状，所以半数以上的卵巢恶性肿瘤发现时已属晚期，其治愈率低。超声检查能较准确地判断肿块的囊性、混合性或实质性等物理特性，结合其他征象从而可估计其病理性质。尤其是经阴道超声检查对那些较早期的、妇科检查较难扪及的或经腹超声扫查显示不清的卵巢肿瘤，更可提高其检出率。彩色多普勒超声的应用，增加了血流动力学的信息，更有助于对卵巢肿块的定性诊断。

五、卵巢转移性肿瘤

【病因与病理】

卵巢转移性恶性肿瘤约占全部卵巢恶性肿瘤的l0％，主要来自胃肠道、乳房及子宫内

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膜的原发性肿瘤。由胃肠道或乳腺转移到卵巢者称为库肯勃瘤（Krukenberg tumor），常为双侧性，外形似肾脏的实质性肿块，直径5～10cm，内有印戒细胞分泌黏液形成的潴留性囊肿或黏液池，多伴有腹水。因此，当超声检查时，常可见瘤体内有含液性的圆形无回声区，边界清晰，且有一定特征性。

【超声表现】

多呈肾形，轮廓较规则；边界回声清晰、完整；内部弥漫分布强弱不等的回声，内可有散在分布、大小不等的圆形无回声区；后方回声轻度增强；常伴有腹水征。彩色多普勒显示肿瘤内部血管分布较原发性卵巢恶性肿瘤明显减少，血管阻力降低不明显。

结合原有胃肠道或乳腺肿瘤的病史和临床症状与体征，则可提示其诊断。 肿瘤的病史和临床体征症状及典型的声像图特征，可资鉴别。

第五节 其他盆腔疾病

一、盆腔炎

盆腔炎是妇科常见疾病，为女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜所发生的炎症，主要病因在于女性生殖器的自然防御功能减低，病原体侵入而引起。

【病因与病理】

引起盆腔炎的细菌主要为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、淋球菌及厌氧菌等。盆腔炎按病情可分为急、慢性两种。急性盆腔炎多由宫腔手术感染、邻近器官炎症蔓延感染或经期卫生不良等引起，慢性盆腔炎则常为急性盆腔炎迁延不愈所致。

急性盆腔炎为病灶的充血水肿，炎症渗出聚集导致周围组织粘连，形成脓肿，主要包括急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎等。慢性盆腔炎病情较长，病灶周围粘连，使局部渗出液流动吸收障碍，液体聚集形成积水、积液，主要包括慢性输卵管炎、输卵管积水、慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。

【临床表现】 （一）急性期

症状表现与病情轻重、病变范围及致病菌等有关。多表现为发热及下腹部疼痛，除外可伴有恶心、呕吐、腹泻及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。妇检可见宫颈充血、明显举痛，宫体增大，位置固定，宫旁组织增厚或有炎性包块形成，压痛明显。

（二）慢性期

全身症状不明显，可有下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。妇检发现子宫活动受限或粘连固定，附件区可扪及条索状增粗的输卵管或输卵管积水形成的囊性肿物。当抵抗力差时，慢性附件炎可有急性或亚急性发作，出现急性期症状。

【超声表现】

炎症早期未造成子宫附件形态学改变时常无任何超声表现，当炎症造成盆腔组织结构发生形态改变时，超声可检测出各类型的异常回声。

（一）子宫体炎

较少见，二维超声可见子宫均匀性增大，轮廓欠清，肌层回声偏低，内膜不均匀性增厚，若有宫腔积液或积脓时，宫腔内可见不规则无回声或低回声区；剖宫产后子宫体炎常在子宫下段切口处出现高回声；彩色多普勒常表现为肌层局部或弥漫性血流信号丰富，可测及偏高阻力型动脉频谱。

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（二）急性输卵管炎、卵巢炎

为急性盆腔炎的常见类型，早期二维超声可见输卵管增粗、卵巢增大，随着管腔内有炎症渗出、组织粘连可形成输卵管积水积脓，二维声像可见附件区大小不等的迂曲连续管状结构，壁厚毛糙，内呈无回声或有细弱光点，有时可见脓液碎屑形成的液平分层征，盆腔内可见腹膜炎所致的液性暗区。彩色多普勒超声可见子宫峡部及包块周边血流信号丰富。

（三）慢性输卵管炎、卵巢炎

常表现为输卵管积水，二维超声可见附件区纺锤形包块，边界清，壁较薄，内呈无回声，透声较好，或伴有分隔光带，陶氏腔内常有积液（图2-2-13）。

左附件区条状无回声区

（四）盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎

当盆腔内形成脓肿时，二维超声可探及盆腔低回声包块，形态不规则，边界模糊，与子宫边界不清，包块内部回声杂乱，脓腔形成前彩色多普勒超声可探及包块周边及内部丰富血流信号，脓腔形成后腔内回声接近无回声，彩色多普勒未探及内部血流信号（图2-2-14）。

子宫后方低回声区，边界模糊，与子宫紧密相连

【鉴别诊断】

急性盆腔炎性包块主要与宫外孕破裂、子宫内膜异位症等相鉴别。宫外孕破裂常有停经史，尿HCG阳性，其多为突发性下腹痛疼痛，二维超声可见附件区混合回声包块，边界不清，回声杂乱，大量出血时可见盆腔或腹腔内液性暗区，除此之外宫腔内常有蜕膜反应所形成的光团回声。子宫内膜异位症疼痛及盆腔包块大小均可随月经周期变化而变化。慢性盆腔炎输卵管积水须与卵巢囊性肿块如功能性卵巢囊肿、赘生性囊肿等相鉴别。

二、盆腔子宫内膜异位症

具有周期性生长功能的子宫内膜组织出现在盆腔器官的腹膜面称为盆腔子宫内膜异位症（pelvic endometriosis）。近年随着腹腔镜的广泛应用，其发生率逐年增加，约占手术病理的15％。

【病因与病理】

盆腔子宫内膜异位症虽为良性病变，但具有恶性肿瘤的转移和种植能力，其发病机制可能是子宫内膜随经血逆流种植于盆腹腔，也可能有经淋巴或静脉播散等可能。

盆腔内膜异位症好发于卵巢，其次有宫底韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段甚至宫颈表面、输卵管浆膜面及盆腹腔腹膜面。异位的内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶处可见紫褐色斑点，逐渐发展成小泡、结节，最后形成大小不等囊肿。异位病灶反复穿破出血，最后可导致盆腔粘连、卵巢功能异常、输卵管变形阻塞，严重者病变向前浸润膀胱，向后浸润直肠，向下穿透阴道后穹窿。

【临床表现】

主要临床症状为经期下腹或腰骶部疼痛，轻者仅有腰骶部酸胀感，重者可影响工作，疼痛与月经周期相关，但疼痛程度与病灶大小无明显相关性。病变可引起盆腔粘连、输卵管阻塞或蠕动障碍、排卵障碍、黄体功能不足等，有40％患者发生不孕。妇检时，若病灶位于子宫后壁或子宫直肠陷凹时，阴道后穹窿可触及痛性结节，当异位灶形成较大囊肿时，

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双合诊可在盆腔内触及囊性包块，较固定。

【超声表现】

根据异位的部位不同，超声可有不同的表现。宫颈子宫内膜异位囊肿可于宫颈组织内探及类圆形云雾状低回声区，边界较清晰，内壁粗糙，其囊壁由宫颈组织构成；腹壁疤痕子宫内膜异位囊肿可发生在腹壁疤痕上各层，局部腹壁增厚，病灶呈梭形或椭圆形，边界较模糊，内部为云雾状低回声；盆腔内子宫内膜异位灶反复出血，当局限性积血量多时，可形成不规则的局限性积液。彩色多普勒检查，无论哪种囊肿，囊内均无血流信号，囊壁上偶可见到中等阻力的低速血流，RI在0.5左右。

【鉴别诊断】

盆腔内膜异位症引起盆腔囊肿须与其他类型囊肿相鉴别，内膜异位囊肿声像随月经周期改变可有周期性变化，当鉴别困难时可根据复查后声像改变辅助鉴别。

三、盆腔静脉淤血症

盆腔静脉淤血症（pelvic congestion）是由慢性盆腔静脉淤血引起的综合征，是妇科常见病之一。

【病因与病理】

其与盆腔内解剖结构有关，盆腔内静脉较丰富，呈丛样分布，如子宫阴道静脉丛、卵巢静脉丛、阴部静脉丛等，静脉丛间有交通支吻合，但静脉丛内静脉瓣膜不发达，不能保障血液的单向回流。在长期站立体位工作、子宫后倾后屈、早婚早产、多孕多产、慢性便秘等外在因素的作用下，静脉扩张与回缩功能发生障碍，静脉血液回流不畅，即可引起盆腔静脉曲张。

【临床表现】

主要表现为腰骶部、下腹部坠痛，可有白带增多，月经过多，乳房胀痛，疲劳等症状。妇检可扪及附件区及后穹窿柔软如海绵，压痛明显。

【超声表现】

二维声像可见子宫多为后倾后屈位，轻度均匀性增大，双侧附件区及子宫后方见蜂窝状或迂曲条状无回声区，内径约0.5～0.8mm，有时可见无回声区内云雾状移动的低速血流。彩色多普勒可见无回声区为红蓝相间的彩色血流信号充填，频谱多普勒记录到连续静脉频谱。

【鉴别诊断】

盆腔静脉淤血症须与盆腔炎、髂总静脉受压等相鉴别。盆腔炎时因子宫附件炎性充血，彩色多普勒可显示彩色血流信号丰富，动、静脉流速增快，但静脉内径≤5mm，结合病史及临床表现可与静脉淤血症鉴别。肿物压迫髂总静脉时，沿髂静脉向上追溯到狭窄处可探及静脉旁压迫肿物回声。

第三章 产科超声诊断

第一节 产科超声检查适应证和检查层次

产科超声是现代超声诊断中应用最广，研究最深的领域之一。产科超声具有安全、方便、价廉、准确等优点。尤其是彩色多普勒超声、三维超声等新技术的应用更能准确诊断胎儿宫内发育状况，生理功能及各类胎儿先天性畸形；不仅能进行生物学测量、观测胎盘

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发育、脐带、脐血流、脐绕颈、羊水等，还能立体显示胎儿颜面部等图像。直观地将胎儿各结构展现在人们面前

一、产科超声检查适应证

产科超声检查现在已经被列为产前常规检查项目，每个孕妇在妊娠期至少进行2～4次超声检查，一般来说孕早期12周前检查1次，确定是否为子宫内妊娠、确定孕周、诊断胎数、预测胎儿生长发育、结构畸形的大致诊断、应用颈项透明层（Nuchal Translucency NT）测量进行21三体风险评估等；孕22～28周时做一次较详细的胎儿畸形筛查；孕29～36周时评估胎儿在宫内生长发育情况，是否有胎儿宫内发育迟缓等情况；孕36周后 B超检查再次评估其发育情况，观察胎位、胎盘、羊水、脐带等以确定分娩方式。

二、产科超声检查层次

根据我国具体情况和临床要求，产科超声检查通常分为以下4个层次（级别）。 （一）一般产科超声检查（第一层次）

1．适应证 需进行胎儿一般生长发育评估的孕妇。

2．检查内容 确定胎儿数目、是否存活，测量胎心率；测量双顶径、股骨长度、腹围等生长发育参数；测量羊水量；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度。

3．检查技术 一般使用实时黑白超声仪器。通常采用3～5MHz凸阵或线阵探头经腹部扫查。

（二）常规产科超声检查（第二层次）

1．适应证 所有孕妇（包括低危和高危孕妇）,对胎儿畸形进行初筛。

2．检查内容 确定胎儿是否存活、数目、胎先露和胎动情况。常规测量双顶径、股骨长度、腹围等生长发育参数。观察脐带，测量羊水量。

胎儿解剖结构检查：包括头部（颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、丘脑）；心脏（四腔心切面）；脊柱（颈、胸、腰、骶尾段）；腹部（腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱）。

对胎儿严重致死性畸形进行筛查。妊娠18～24周应筛查卫生部规定的六种严重致死性畸形：无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸及腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。

3．检查技术 通常采用3～5MHz凸阵或线阵探头经腹部扫查，采用仪器为较高档彩色多普勒超声仪。

（三）系统胎儿超声检查（第三层次）

1．适应症 所有孕妇，尤其是有下列情形之一的，主治医师应建议其在合适时孕周进行系统的胎儿产前筛查。

35岁以上的孕妇、生育过染色体异常儿的孕妇、夫妇一方有染色体异常者、生育过畸形胎儿者、性连锁隐性遗传病基因携带者、夫妻双方有先天性代谢疾病或有此类疾病生育史的孕妇、妊娠早期接受过大剂量化学毒剂，辐射或严重病毒感染的孕妇、有遗传性家族病史或近亲婚配史的孕妇、原因不明的死产，流产，畸形和有新生儿死亡史的孕妇、本次妊娠羊水过多或过少的，疑有胎儿畸形的孕妇。

2．检查内容 这种胎儿检查按颅骨、颅内结构、眼、鼻、唇、脊柱、颈部、肺、四腔心、膈肌、腹壁、肝脏、胃、双肾、膀胱、四肢长骨有顺序进行检查；如为双胎，再寻出另一胎儿，并按顺序检查。

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3．检查技术 扫查途径可经腹部，经阴道，或结合经会阴部，采用高分辨力彩色多普勒超声诊断仪（三维超声诊断仪）。

（四）针对性超声检查（第四层次）

1．适应证 主要是在一般超声检查或常规超声和系统超声检查基础上才能进行，所针对的问题和目的可由临床医师提出或在前面3种检查后提出，要明确某一具体类型的畸形，可以针对这一畸形进行针对性检查，也可以针对某些重要器官或畸形高发生率的器官进行针对性检查。例如针对胎儿心脏的超声心动图检查、针对胎儿四肢或颜面部的检查、诊断染色体异常（21-三体）的检查等。

2．采用仪器 高档的彩色多普勒超声仪。

第二节 超声的生物效应和安全性

一、超声的生物效应

（一）热效应

超声波在人体组织传播过程中，随着传播距离的增加，其能量会逐渐减小。能量减小的主要原因有两个方面，其一为超声波的反射与散射；其二为组织对超声波的吸收。前者正是超声成像及多普勒信号的基础，后者则主要产生热效应。超声波被组织吸收后，声能转变成热能，从而引起被照射组织局部温度升高。这与超声声强、组织的声吸收系数及单位体积内超声作用的时间有关。但用于诊断的超声，其强度一般不大于0.1w/cm2，在实际操作中声束对准某些特定组织持续照射时间短，而活体组织由于血液循环的作用，诊断用超声不会导致组织局部温度的明显升高，据报道不会超过1℃。

（二）空化效应

空化是指气泡在声场内的各种动力学行为。超声波在生物物体内传播，使生物体内液体的微小气核出现共振，严重者出现气核的突然崩溃，这就是空化的物理过程。空化可分为稳态空化和瞬态空化两种。前者微小气核仅发生共振，在共振过程中伴随发生的辐射力作用和微气流，足可以对辐射中心的细胞和生物大分子产生生物效应。后者微小气核在强度较高的声强作用下发生剧烈的膨胀与收缩，最终崩溃，微小气核在崩溃的瞬间产生高温、自由基、发光、冲击波及高速微射流等激烈物理变化，因此，对于空化中心及其附近的细胞等会产生严重的损伤乃至破坏。

一般认为，在低声强、长辐射范围内，引起损伤的机制是热效应为主；而在高声强、辐射时间短的范围内，损伤以瞬态空化为主。

二 、超声的安全性

超声诊断广泛应用于临床已经有20多年，尤其是应用于产科，已经成为产科的主要检查和常规检查手段。因此其安全性也备受关注。据报道：从目前的数据表明，尚没有足够的证据证明超声对胎儿及病人可产生明显的生物效应，即使有，谨慎使用超声检查利明显大于弊。所以，超声检查的安全阀值剂量问题虽未得到科学上严格证明，但在进行产科检查时，应该坚持使用最小剂量原则，一切与诊断无关的胎儿超声检查应一律予以拒绝。孕早期应尽量少检查，在最短时间内获得足够的诊断信息，尤其对胎儿眼睛照射时间应更短，因为胎儿眼睛是最脆弱的部分，应尽量避免长时间照射。

第三节 妊娠生理 一 、受精和植入过程

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卵泡发育是个连续的生长过程，一般可分为原始卵泡、初级卵泡、次级卵泡和成熟卵泡四个阶段。初级卵泡和次级卵泡又合称为生长卵泡。生长卵泡大约经过14d发育成熟，成熟卵泡排卵后进入输卵管，一般在输卵管壶腹部与精子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，从而进入到卵细胞内，细小卵子也完成了第二次成熟。受精卵同时，也借助输卵管的蠕动向宫腔内移动，约在受精后第三天，受精卵成桑椹胚，受精后第四天进入宫腔，继续发育成晚期囊胚。约受精后6～7d，囊胚开始着床，也称为植入。植入的部位大多在宫腔上部的前壁或后壁，以后壁多见。植入过程其实是胚泡埋入子宫内膜的过程，约妊娠11d，胚泡完全浸入到子宫内膜内，浸入缺口被纤维团封闭。植入后的子宫内膜改称为蜕膜，位于胚泡底部的称为底蜕膜。包在胚泡周围的蜕膜称包蜕膜，其余覆盖着子宫内壁表面、与胚泡无直接关系的称为真蜕膜。所有这些过程超声不能观察到，倒是在这一阶段超声可发现子宫内膜增厚，然而不能做出妊娠诊断。

二 、胚胎形成

于妊娠第3周至第8周末为囊胚期，囊胚的各个器官、系统与外形发育初具雏形。其中第3周，进入神经轴胚期，胚盘内形成胚内、胚中层。滋养层高速生长，侵蚀内膜，建立胚胎发育所需的营养与代谢条件。至第3周末，胚盘由内、中、外三个胚层组成，此时胚盘呈梨形，头端大，尾端小，将分化形成人体的各种组织和器官。此期的胚盘内、中、外胚层各自进行特殊分化，形成若干特定的组织或器官。

外胚层形成于外界接触的器官与结构，即中枢与周围神经系统，耳、鼻、眼感觉上皮，皮肤的表皮、毛、指（趾）及皮下的腺体。中胚层形成脊柱，皮肤的真皮层与皮下组织，躯干肌肉，泌尿生殖系统，血管、血细胞与淋巴细胞、结缔组织、软骨、骨髓、平滑肌、肾上腺皮质和脾。内胚层形成消化器官、呼吸器官、甲状腺、甲状旁腺及胸腺。受精第8周后胚胎已有上下肢芽及人的外形，90％器官系统均已建立，此期的胚胎发育对环境等各种不良因素及各种致畸原十分敏感，易导致胎儿中枢神经系统、心脏、肢体、五官等各种先天性畸形。受精第9周后至胎儿出生为胎儿期，第9周后胎儿体内各解剖结构已基本形成，通常不会有大的改变，只是随孕周增加而不断发育成熟并形成功能，逐渐具备产后维持生命的形态与生理条件。对致畸因子的作用有了较大的抵抗力，此期很少有发生肉眼可见的畸形，主要是引起微小畸形和功能异常，但因外生殖器于孕3个月才开始分化，孕8个月成形，若此阶段受到干扰，则会出现外生殖器的发育不全、隐睾等。

在妊娠第3个月外生殖器开始分化，胎儿迅速生长，肌肉开始发育，出现胎动，此时，头臀（坐高）的长度是头脚长度（站高）的2/3，以后头部比身体其他部位的生长速度慢，第5个月头为身长的1/3，出生时为1/4。第8个月睾丸下降至阴囊，即外生殖器官发育形成。此后胎儿体重生长迅速，每月约增加200g，第10个月胎体丰满，胎毛脱落，身长达50cm左右，体重约3 000～3 500g。

三、胎儿各系统组织器官发育的特点

（一）呼吸系统

于妊娠第4周开始发育，妊娠13～25周肺泡形成，第13周开始，超声检查可见胎儿在宫内有表浅而规律的呼吸样运动。

（二）神经系统

妊娠3～9周，神经管形成，妊娠18周开始大脑发育，28周后发育增快，到出生时，

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大脑发育占完全成熟的1/3。

（三）循环系统

循环系统是在胎儿发育中最具有功能的，妊娠第4周心管形成，开始胎儿血液循环，在受精后21～40天,胚胎心脏最易受影响导致严重畸形。

（四）消化系统

在孕第8周肛膜破裂，肠道与外界相通，妊娠第11周小肠有蠕动，第16周胃肠功能已基本建立，中期妊娠时肠道内已有胎粪。

（五）泌尿生殖系统

妊娠第11～14周，肾脏有排泄功能；妊娠12周，肾单位形成了20％；32周时全部形成。妊娠14周膀胱内出现尿液。妊娠7周，卵巢开始分化，10周开始发育，16周有原始卵泡形成，孕20周睾丸开始下降，32周降入阴囊。

（六）骨骼系统

妊娠12周，多数胎儿出现骨化中心。正常妊娠时，胎儿股骨长度随孕周增长，妊娠第14～15周，每周增加0.48cm，27～28周，每周增加0.22cm，妊娠晚期，每周增加0.18cm。

四、胎盘、羊膜、脐带与羊水形成

（一）胎盘

胎盘（placenta）是胎儿与母体之间进行物质交换、维持胎儿在宫内营养及正常发育的重要器官。也是内分泌器官。由母体的底蜕膜及胎儿部分的丛密绒毛膜组成。

受精卵发育成胚泡后植入子宫内膜，植入处内膜出现蜕膜化增厚，形成底蜕膜。胚泡丛密绒毛膜上的绒毛干呈分支植入底蜕膜直至子宫螺旋动脉而浸浴在母体血池内进行物质交换。

（二）羊膜

羊膜（amnion）为半透明的光滑薄膜，无血管、神经及淋巴，最初附着于胚盘的边缘，是包围胚体外的第一层胎膜，最初位于胚盘背侧．其边缘与胚盘的外胚层相延续。随着胚盘头尾及双侧向腹侧包卷，羊膜面积及羊膜腔也越来越大，胚体完全落入羊膜腔中，只有细而长的脐带与胎盘相连。最后，绒毛膜腔消失，羊膜与绒毛膜融合。位于胎盘表面的羊膜形成了胎盘胎儿面，其余部分的羊膜与平滑绒毛膜共同组成了胎膜。

（三）脐带

脐带（umbilical cord）是连接胎儿与胎盘的条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。内含两条脐动脉及一条脐静脉，血管之间的结缔组织称华通胶，是胎儿与母体间进行物质交换的重要通道。足月胎儿脐带长约50cm左右，直径l～2cm。

脐带由羊膜包卷着卵黄囊和尿膜的柄状伸长部而形成。子宫动脉在胎盘的母体部分出毛细血管，与胎儿的血液间进行CO2/O2、代谢产物交换。脐动脉将胎儿代谢的废物运送至胎盘，由子宫静脉将其运走。脐静脉将O2和营养物质从胎盘运送给胎儿。 （四）羊水

充满在羊膜腔内的液体称为羊水（amniotic fluid）。能保护胎儿及母体安全。 羊水早期主要来自母体血清；中期以后，羊水主要来自胎儿尿液，晚期胎肺也参与羊水的生成。另外，羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤也可生成少量的羊水。胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。正常情况下，母体、羊水、胎儿相互间进行双向交换，处于动态平衡：羊

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水在母儿间的交换，主要通过胎盘；母体与羊水的交换，主要通过胎膜；而羊水与胎儿的交换，主要通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等进行。

第四节 正常妊娠 一、早孕的超声诊断

（一）妊娠囊

是超声首先观察到的妊娠标志。随着超声仪分辨率的不断提高，从早先经腹壁超声最早观察到妊娠囊约在末次月经后6周，至现在经阴道超声最早在末次月经的4周2天就能观察到l～2mm的妊娠囊。宫内妊娠最初的声像图表现为在增厚的子宫蜕膜内见到一回声减低的小囊结构，此时，内膜的回声也较强。早期妊娠囊的重要特征是双环征，与其他宫腔内囊性改变不同（图2-3-1）。其他宫腔内囊性改变如出血或宫外孕时，被描述为假妊娠囊的蜕膜样反应，一般表现为单个回声增强环状囊性结构，有时，可能会误诊为宫内妊娠。妊娠囊双环征的成因，有作者认为可能是迅速增长的内层细胞滋养层和外层合体滋养层，也有作者认为内环绝大多数由强回声的球形绒毛组成，包绕妊娠囊外层的那个低回声环，则可能是周围的蜕膜组织。

增厚子宫内膜中见小囊状无回声区，周边可见双环征

（二）卵黄囊

是胚盘内胚层的周缘向下延伸形成的囊，人类的造血干细胞和原始生殖细胞就分别来自于卵黄囊的胚外中层和内胚层。一般在孕12周后卵黄囊被吸收而消失。偶尔也可持续存在至足月，在产后胎盘的胎儿面脐带附着处附近，可见黄白色小结节的卵黄囊残迹。在声像图中显示为一小的圆或长圆形囊性结构，大小约3～8mm，平均约5mm，其直径多小于10mm。超声经腹部检查，卵黄囊一般在7～9孕周可以显示。如应用经阴道或经直肠检查法，则其发现时间可提早，发现率可增高（图2-3-2）。

卵黄囊的大小、形态、出现时间的长短等，对临床预后有重要的指示意义。超声发现卵黄囊可以肯定为宫内妊娠，指示有胚胎组织存在，这是胚胎良好，妊娠预后良好的标志。如反复寻找，仍不能发现，则可能为枯萎卵，或提示胎儿伴有畸形机会很大。卵黄囊突变形或大小异常，往往是胚胎发生病理最先出现的超声征象。

总结：①发现卵黄囊肯定为宫内妊娠；②首次被发现时为妊娠5周；③大小介于3～8mm，平均5mm；④一般10周开始消失，12周后完全消失；⑤卵黄囊太大(大于10mm)与预后不良有关（图2-3-3）。

（三）胚芽

在妊娠囊内可见豆芽状的光团为胚芽始基，妊娠6～7周可显示，正常妊娠在8周妊娠胚芽显示率为100%，并可见原始心管搏动。

（四）羊膜囊与胚外体腔

约在停经后22d，在内细胞团表层下有羊水积贮，形成羊膜囊。羊膜囊很快增大，在第6孕周时其直径约小于2mm。第7孕周时则约3～5mm大小．外形可稍扁平，以后其形状可随孕囊形态及有无宫缩等情况而定。胚外体腔一般多在妊娠囊上部发现，随着孕龄增长，羊膜囊越来越大。胚外体腔则越来越小。一般在第16孕周时羊膜囊充满了整个绒毛膜腔，羊膜囊与绒毛膜全部融合，胚外体腔消失，也有少数人胚外体腔在16孕周后仍可发现，但通常不合迟于第20孕周后。

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二、中、晚期妊娠超声诊断

中、晚期妊娠超声诊断观察内容包括胎儿、胎盘、胎膜、羊水、脐带 （一）胎儿正常的超声解剖图像

产前超声对胎儿的诊断主要了解胎儿内部脏器的形态、结构大小及发育状况。正确识别胎儿主要器官的解剖结构图像是诊断胎儿正常与否的基础。

1．胎头 当妊娠9周时超声可显示胎头，12周后可清晰显示, 随着妊娠周数的增加，胎头的显示率逐渐增加，15周可显示中线结构，胎头的颅骨显示为椭圆形的光环，光环内显示均匀的实质回声为脑组织，中间可见条状光带为脑中线结构的回声。因头颅各平面结构不同，有几个不同典型平面（图2-3-4）。

（1）丘脑水平横切面：标准平面要求清晰显示透明隔、两侧丘脑对称及丘脑之间的裂隙样第三脑室，同时颅骨环呈椭圆形，左右对称。此平面是测量双顶径的标准平面，测量垂直于中线从颅骨外缘到颅骨内线。胎头双顶径测量可重复性强、误差少，是最常用的指标，但当胎儿头型为长头型或短头型时测双顶径就有误差，所以头围相对更准确，头围可用直接用头围描记测量（图2-3-5）。

（2）侧脑室平面：在上述平面的下方。其标准平面为：由前往后可显示侧脑室前角，透明隔腔，对称的丘脑，第三脑室，侧脑室体部及后脚。测量方法：侧脑室后脚最宽内径即为侧脑室内径。脑积水时侧脑室后脚首先表现，故常用侧脑室后脚内径来判断侧脑室是否增宽。侧脑室内径正常小于10mm，10～15mm提示脑室增宽，大于15mm提示脑积水（图2-3-6）。

（3）小脑横径：妊娠10～11孕周时可见小脑回声，在丘脑平面下轻转探头，标准切面是同时显示清晰的小脑半球且左右对称以及前方的透明隔腔。妊娠24周前小脑横径约等于孕周（图2-3-7）。

T：丘脑；CSP：透明隔腔；F：脑中线；CP：脉络丛；LV：侧脑室；CER：小脑；CM：后颅窝池

2． 脊柱 妊娠10～11周可见胎儿脊柱，妊娠15～16周可清晰显示。沿胎头从颈椎开始纵行观察颈、胸、腰、骶椎。纵切面上胎儿脊柱为二条平行整齐排列亮光带至尾椎合拢。侧动探头可见三条光条，中间为椎体回声。中期妊娠时可显示脊柱全貌及生理弧度，晚期妊娠时需分段观察脊柱各段。横切面见倒三角形的三个强光点是：两个椎弓一个椎体的骨化中心（2-3-8、9）。 3.胎儿胸部

（1）心脏：孕12周可见心脏轮廓和腔室。胎儿心脏几乎与胎儿躯干垂直，近于胸廓，横径与同水平胸廓横径比约为0.52，心脏面积占胸腔的1/3。右心室呈圆锥形靠近胸壁，横切面见四腔心图像，可显示左、右心室、房间隔、室间隔、二尖瓣、三尖瓣。如无内脏反位，心尖应与胃泡同侧。

（2）肺 位于心脏两侧，呈中等均质回声区，随妊娠发展，回声逐渐增强，足月妊娠时胎肺回声高于胎肝，这可以预测胎肺成熟度及胎肺有否异常。胎儿胸腔内仅见心脏液性暗区，如出现其他液性暗区需考虑有否肺部异常或先天性膈疝、胸水等异常。 4．胎儿腹部

（1）肝脏：为腹部右侧实质性结构，是胎儿腹内最大的实质脏器，占胎儿右上腹全部。

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妊娠17周后可见肝静脉于肝内呈管状低回声。在肝脏平面的横切面上可显示胆囊和脐静脉。胎儿营养与肝糖原储存有关，所以肝脏大小与胎儿体重有密切关系。

（2）胆囊 胆囊在孕24周后即可显示，位于中线右侧，呈梨形，内透声好。与脐静脉成锐角，宽似脐静脉，囊壁较脐静脉的管壁回声强。母子Rh因子不合时 胆囊可增大。 （3）脾脏 位于胃的下方稍偏后的低回声结构，呈半月形。

（4）胃：孕12周时95％胎儿胃泡可显示，位于左上腹，随吞咽羊水量的多少其大小有一定变化。正常情况下，显示为无回声椭圆形或牛角形结构，有蠕动现象。若胎胃充盈不良或显示不清时，应在30～45min后复查。胃横径一般<25mm，肠道闭锁时胃泡明显增大。 （5）肠管：位于胃泡下方。见回声稍高的小肠，内有少量液体呈低回声区。结肠包绕小肠，在妊娠晚期可见稍扩张的结肠，内含胎粪及气体。肠腔内持续过多积液可能有肠道梗阻。正常情况下，晚期妊娠时结肠内径小于20mm，小肠内径不超过7mm。肠梗阻时梗阻以上肠道内径增宽，梗阻部位越高越易伴有羊水过多。当肠道回声接近或强于脊柱回声时，需进一步追踪观察。

（6）肾：肾位于腹膜外，在脊柱的两侧，妊娠15周可见，妊娠20周显示较清晰。双肾呈椭圆形，皮质回声低，中间集合系统回声稍高，晚期妊娠时胎肾、肾孟稍有分离，一般小于10mm。胎肾大小随胎龄增加而增大，呈直线相关增长，中孕期肾脏长径每周增长1mm，孕36～40周时，肾脏长径约为40～45mm、横径约20～25mm。

（7）肾上腺 孕18周后，在肾脏内侧前上方可见肾上腺呈弯眉状或米粒状的低回声，其内部有一线状高回声。

（8）膀胱 妊娠13周起见胎儿膀胱，位于下腹部，呈球形液性暗区，其大小可有变化，直径3～4cm,一般晚期妊娠小于5cm。正常膀胱20～45min充盈和排空一次。当膀胱过度充盈或未显示时，要在30～45min后复查。中晚期妊娠时，胎儿的尿液形成羊水，羊水量可间接反应胎儿双肾功能，当羊水量少且膀胱不充盈时，需要仔细检查双肾情况。在膀胱两侧壁外侧可见两条脐动脉伸向腹壁与脐静脉同行于脐带中，单脐动脉时，只见膀胱一侧有脐动脉显示。

5.胎儿外生殖器 常规超声检查不包括性别检查，除非怀疑某些遗传病与性别相关，必须需要检查者，另外还需临床医生签名，才对胎儿进行性别检查。当妊娠中期，有适当羊水量及胎位时，超声可清晰分辨胎儿阴囊及大阴唇。男胎外生殖器较女胎的易显示。男胎外生殖器可显示阴囊、睾丸、阴茎。注意不要将两腿间的脐带、手指、腹腔外的肠道（脐疝或腹裂所致）误为阴茎或阴囊。孕18周后，阴囊和阴茎可清晰显示，孕22周后，大阴唇可清晰显示。

6.四肢 在中期妊娠羊水相对较多时，妊娠13周后四肢就能较好显示。四肢骨的测量对发现肢体畸形有实用价值。

股骨是胎儿最长的长骨，它分为股骨头、颈、干三部分。妊娠15周即可显示测量，测量时在纵切面必须显示其全貌，测量从—端测到另一端(不包括股骨头，也不能把骨骺测在内)。其生长曲线及可重复性与双顶径相似，妊娠晚期，胎头变形时股骨长度可靠性更高。肱骨、胫腓骨、尺桡骨、胎足、手掌、手指均可显示，但受胎儿体位，需仔细耐心地检查方可辨认。

（二）胎盘

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当受精卵植入子宫内膜后，附着于子宫壁的绒毛逐渐发育为叶状绒毛膜，与子宫底蜕膜相结合，发育成胎盘。胎盘是界于母体和胎儿之间的重要特殊器官。通常妊娠8孕周后，经仔细辨认方可发现未来的胎盘的原始位置：在声像图中妊娠囊壁局部可增厚及光点稠密；至第9～10孕周，妊娠囊壁局部增厚更为明显，至第10～12孕周后，胎盘边缘显示清晰。随着妊娠进展，胎盘也随之呈线性增长，直至34～35孕周至妊娠足月时胎盘已发育成一扁圆形盘状物、直径16～20cm，厚度2.5～3.5cm。典型的胎盘声像初起时表现为—附着子宫内壁的半月形细小光点区，随着妊娠月份的增加，胎盘内可见纤维化和钙化斑点。胎盘声像图可分为绒毛膜板、胎盘实质、基底膜三个部分。 1.胎盘分级

O度 绒毛膜直而平坦，胎盘实质均匀分布细而密光点，回声偏高，基底膜可见无回声。

I度 绒毛膜稍有波浪状，胎盘实质均匀分布细小光点，基底膜仍可见无回声。 II度 绒毛膜呈波浪状，胎盘实质见稍不均匀光点，基底膜隐约可见回声增高的光带。 IIIA 度 绒毛膜出现切迹伸进胎盘实质，但未达基底膜，胎盘实质可见不规则高回声光点。基底膜呈粗光带回声，并可融合。基底膜呈线状排列高回声小光点。

IIIB 度 绒毛膜切迹达基底膜，胎盘实质可见散在高回声光点。

2．胎盘成熟度（图2-3-10）与孕龄的关系 O级胎盘是胎盘发育的开始，以后随着妊娠进展而逐渐成熟。一般在29孕周前，胎盘成熟度多为O级，表示胎盘未成熟。I级胎盘成熟度主要见于29孕周后，说明胎盘已趋向成熟。II级胎盘成熟度多见于36孕周后，说明胎盘已接近或基本成熟。III胎盘成熟度主要出现于38孕周后，尤其是40孕周后。说明胎盘成熟，并开始趋向老化。

（三）羊水

系一种无色透明液体，约在4～5周时，在羊腹腔内可见少许无回声暗区，为羊水。随着妊娠的进展羊水量亦有相应的变化，大约在妊娠28周左右时羊水量最大。约为1000～1500m1，以后羊水量逐渐减少，晚期妊娠时羊水内可见一些光点，为胎脂回声。羊水量多少能反映胎儿、胎盘的功能。用超声检查有较多研究，有主张测子宫腔面积除去胎儿、胎盘等体积，这个方法较复杂，又未必精确，不常用。目前常用方法也是一个估计量，早、中期妊娠时测羊水池的垂直水平面的最大前后径(深度)。正常值20～80mm。羊水暗区>80mm，为羊水过多；羊水暗区<20mm，为羊水过少。羊水指数（AFI）：常在妊娠28周后测量。以孕妇脐为中点，将子宫划分为四个象限，分别测量各象限的羊水深度，而后相加。羊水指数>180mm，为羊水过多；羊水指数≤80mm，为羊水过少 。羊水测量时不能加压，应垂直于地平面，尽量避开脐带和胎儿肢体。

羊水过多需警惕胎儿畸形，常见神经管畸形，消化道梗阻畸形。羊水过少是胎儿、胎盘功能不全的表现，也为泌尿系梗阻，肾先天发育不全的结果。

（四）脐带

胚胎发育中的体蒂是脐带的始基，悬浮于羊水之中。脐带的一端与胎儿的脐部相连结，另一端附着于胎盘的胎儿面，位于胎盘或偏于一侧。正常脐带内含3条血管，1条脐静脉2条脐动脉，脐带的横切面直径为1～2.0cm，足月时脐带的平均长度约为50cm(30～70cm之间)。脐带血管间结缔组织称华通胶。因此，脐带受压或其血供发生障碍，则可影

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响胎儿的生长发育，甚或危及生命。脐动脉彩色多普勒血流显像对妊娠期有重要意义，脐动脉血流于孕13周前的仅有收缩期波峰，舒张期血流缺损，13～18周后逐渐出现舒张期血流，18周以后均应可见全期血流。脐动脉S/D比值是目前反映胎盘循环功能状态较直接准确的衡量标志。24周～28周，S/D可达到4或大于4。晚期妊娠S/D＜3。如果S/D＞3可提示胎儿宫内缺氧。（图2-3-11）

三个无回声区呈“品”字，较大者为静脉，较小的两个为动脉

三 、胎儿生物统计指标

（一） 孕龄

临床上推算孕龄，有以下三种方法：

1．胎龄 从妊娠的第一天开始计算，即从受精那天开始计算，至胎儿由子宫娩出的时间，约38周。这一方法多用于胚胎学。

2．妊娠龄 从妊娠前14d算起，至胎儿由子宫娩出的时间，约40周，相当于胎龄加14d。对于月经周期28d的妇女来说，妊娠龄的第一天即末次月经的第一天。临床上多用这一方法来推算孕龄。

3．月经龄 从末次月经的第一天算起，不考虑排卵期。对于月经期28d的妇女来说，月经龄即妊娠龄。

目前，世界上绝大多数医院产科临床均采用妊娠龄作为估计孕龄的方法。 （二）常用指标及其正常值

早孕期超声测量妊娠囊、胚胎头臀长，观察有无出现正常妊娠的结构如卵黄囊、胎心搏动等，加上生化测定如β-绒毛膜促性腺激素(β-hCG)等可提供更多、更精确的妊娠证据，显示是否妊娠、是否为正常妊娠，并可推算妊娠龄。同时，也能发现多胎妊娠及各种异常妊娠，如流产、宫外孕、葡萄胎等。

1．妊娠囊 在卵黄囊及胚胎尚不能显示时，可通过测量妊娠囊的大小来估计孕龄。目前有多种方法，如测量妊娠囊最大内径、平均内径、妊娠囊体积等。由于测量容易，多数学者采用妊娠囊平均内径来估计妊娠龄的大小。所测得的妊娠囊平均径(mm)加上30即为妊娠天数。即：

妊娠龄(d)=妊娠囊平均径(mm)+30

妊娠囊平均内径(mm)＝(纵径+横径+前后径)÷3

例如当超声测量妊娠囊平均内径为5mm，根据上式计算，妊娠龄为35d(5周)。另一简单估计的方法是妊娠囊最大内径加3即为妊娠周龄，即：

妊娠龄(周)=妊娠囊最大内径(cm)+3

例如当超声测量妊娠囊最大内径2cm时，妊娠龄为5周。 测量标准面：膀胱充盈适度，完整显示孕囊。

2．头臀长(CRL) 妊娠6～12周，测量头臀长(CRL)是估计妊娠龄大小的最准确的方法。6周初由于胚芽太小，测量不准确，但几天后即可准确测量线状胚芽，但此时尚难区分头与臀。随着胚胎的生长．其形态曲线为C形，头端相对较大而能辨认。在8周以前，由于头部明显屈曲，所测得的头臀长实际上是颈臀长，胚胎发育到胚期末，头逐渐伸展，尾逐渐退化。此时测量才是真正的头臀长。

通常采用下式计算孕周：

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妊娠龄(周)=CRL(cm)+6.5

测量标准切面：取胎体或躯干最长，最直的正中矢状切面图像。 测量径线：测量胚胎的颅顶部到臀部外缘的距离。 【注意】

（1）适用于孕7～12周。

（2）要测量胎儿的最长径线(一般取3次测量的平均值)。 （3）测量时不能包括胎儿肢体或卵黄囊。 【简单记忆】

妊娠囊内各结构出现时间判断与显示：①孕5周出现孕囊双环状；②孕5～6周出现卵黄囊，可确定为宫内妊娠；③孕8～9周可辨头体及肢芽；④孕9～10周可见胎头及脑泡；⑤孕10～11周可见四肢骨及指(趾)；⑥孕12周及以后，可见脊柱及部分四腔心。

(三)胎儿生长评估

1．双顶径(BPD) 是一项很常用的指标。双顶径测量的标准平面是丘脑平面。首先，作横切胎头检查，显示胎头呈椭圆形，先寻找到丘脑、在丘脑平面上下略微调整切面方位，使丘脑位于胎头的，大脑镰居中，并可显示透明隔、丘脑之间的裂隙样第三脑室，双顶径的测量方法，从头颅骨板的外缘测量至对侧骨板的内缘。胎头双顶径测量可重复性强，误差少，是最常用的指标（图2-3-12）。

2．头围（HC）也是一个很常用的指标。其测量的标准平面仍然是丘脑平面，目前大多数人喜欢测量头围。因为头围比双顶径更能准确反应胎头的增长情况。如果长头型只测量双顶径，就不能较全面地反映胎头的实际大小。而测量头围就较准确（图2-3-12）。

3．腹围（AC） 相对双顶径、头围及股骨长度而言，腹围是晚期妊娠评价胎儿生长发育、估计体重、观察有无宫内生长迟缓的最佳指标。从晚期妊娠起，胎儿肝脏增长迅速，肝糖原储存、皮下脂肪累积，腹围的增长速度渐渐超过头围的增长。在妊娠35周左右头围、腹围的径线基本相等(在这之前头围略大于腹围)，35周后腹围可超过头围。测量腹围时，取胎体横切面，腹围呈圆形或椭圆形，左侧显示胃泡，前方见左支门静脉和右支静脉的汇合，背部为脊柱横切面。在该平面．测量腹围，包括皮肤及皮下脂肪厚度。一般应多次测量后再取一个平均值。对腹围过大过小的胎儿应在一段时间后再重复作超声测量（彩图2-3-1）。

L：肝脏；LPV：门静脉左支；RPV：门静脉右支；ST：胃；SP：脊柱

4．股骨长度 (FL) 从妊娠10周起就可测量股骨长度（FL)，但由于早孕期多测量头臀长，一般妊娠14周起才测量股骨长度。测量方法是纵切股骨、显示整条股骨干，测量时不包括股骨头与骨骺（图2-3-13）。

5．其他 肱骨长度(HL) 肱骨测量在遗传超声检查中比股骨测量更有意义(染色体异常的胎儿长骨发育异常主要表现为肱骨短)。测量标准切面：完全显示肱骨长轴，并且声束要与肱骨长径垂直，清晰显示出肱骨的两端。

【注意】

（1）中孕期，肱骨与股骨等长，甚至可以长于股骨。 （2）必要时测量对侧肱骨作为对比。 （3）要测量肱骨真正的长轴切面。

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（4）胎儿短肢畸形时，肱骨测量不适用于推测孕周。

股骨与肱骨测量值低于平均值的2倍标准差以上，可认为股骨或肱骨偏短，低于平均值2倍标准差以上5mm，则可能有骨骼发育不良。

小脑横径(CER)测量平面：胎头横切小脑平面，在该平面上可显出颅骨光环呈椭圆形，可见透明隔腔和对称的丘脑，两个小脑半球呈饱满的蝶状，小脑蚓部连接融合一起。测量两小脑半球间最大径线。小脑横径随孕周增长而增长。在孕24周前，小脑横径等于孕周，孕24周后小脑横径大于孕周。

（四）胎儿体重估计

胎儿体重预测；常用指标为胎儿双顶径、头围、胸径、腹径、腹围、股骨长度等单项或多项来预测，估测公式复杂，列举2个公式作为参考：

胎儿体重(g)＝81.29×胎儿双顶径(mm)－4409g

胎儿体重(g)＝47.77×胎儿双顶径(mm)+42.85×胎儿腹径(mm) －5183g （上海医科大学妇产医院体重估计公式）

现在许多高档的彩色多普勒机器上均有胎儿体重估计软件，只要把常用的生物指标输到机器上，体重就可以自动显示。

四 、胎儿超声生物物理评分

临床上为判断胎儿宫内有无急慢性缺氧，多应用胎儿生物物理评分(BPS)来观察。生物物理评分(BPS)是综合电子监护胎心无负荷试验(NST)与B超所提示某些生物活动，从而判断胎儿有无急慢性缺氧的一种产前监测方法,是目前预测胎儿宫内缺氧比较可靠的依据。应用胎心监护观察胎心率变化,结合应用B超观察胎儿各种活动性包括胎儿呼吸样运动( FBM) 、胎动(FM) 、胎儿张力(FT) 和羊水量（AF）等各种变量,以综合判断胎儿宫内情况,筛查胎儿宫内窘迫的存在,预测胎儿的预后。四项指标中胎儿张力消失表示缺氧程度严重,评分越低,代表胎儿宫内缺氧程度越重。胎儿生物物理评分是1980年由加拿大的Manning首先提出的，如表2-3-1。

表2-3-1 Manning评分法

指标

NST 有反应

FBM 30min内≥1次，持续30s FM FT

30min内≥3次肢体活动 屈曲位置

活动

AF

≥1个羊水暗区最大深度≥无羊水暗区或最大深度≤20mm 20mm

但临床上现在常应用10min胎儿生物物理评分法，即不包括(NST)，由于每次观察30min，孕妇偶会感到疲劳或出现仰卧位低血压综合症，学者李小毛研究了B超监测10min的胎儿生

无反应

30min内缺如或持续<30s 30min内≤2次肢体活动

2分

0分

≥1次胎儿躯干伸展后回到躯体伸展后回复不良或不回复，

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物物理评分法，如表2-3-2。

表2-3-2 10min胎儿生物物理评分（不包括NST）

项目 （FBM） 胎动(FM)

胎儿张力(FT)

得分 内容

以上

1分 10min内至少有一次FBM，持续不足

60s

0分 10min内无FBM

2分 10min内出现三次或三次以上的躯

干、抬头或大的肢体活动

1分 10min内出现1-2次躯干、抬头或肢

体活动

0分 10min内无FM

2分 胎儿肢体或脊柱至少有一次伸展并

恢复

原位或胎儿处于良好的屈曲状态

羊水量（AF ）

96.9％，敏感性为27.5％。

第五节 异常妊娠

一、流产

妊娠28周以前终止者称为流产。临床按流产发生的不同阶段分先兆流产、难免流产、不全流产，完全流产及过期流产。

（一）先兆流产

二维超声：子宫腔内仍可显示妊娠囊，形态完整，并可见到胎心搏动。在妊娠囊周边可见低回声暗区，形态不一，范围大小与出血量的多小有关。彩超表现：妊娠囊内仍可见胎心搏动血流信号。

（二）难免流产

由于先兆流产发展而来。继续妊娠已不可能、临床表现为阴道出血量增多或有血块，超过正常月经量 甚至有羊水流出或胎膜膨出于宫口。

二维超声：子宫内妊娠囊变形、皱缩，未见卵黄囊，胎心搏动及肢体活动消失。妊娠

1分 胎儿肢体或脊柱至少有一次活动但

不恢复原位

0分 胎儿肢体或脊柱无屈伸运动，刺激

后仍无反应

2分 羊水暗区最大深度＞30mm 1分 羊水暗区最大深度20～30mm 0分 羊水暗区最大深度＜20mm

胎儿呼吸样运动2分 10min内至少有一次FBM，持续60s

以上四项评分为评分界限即≤4分表示胎儿宫内状况不良，此诊断试验的特异性为

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囊位置可下移至宫口。彩超表现：妊娠囊内无胎心搏动血流信号。

（三）过期流产

又称稽留流产，系指胚胎死亡达2个月以上尚未自然排出，孕妇多有先兆流产病史。二维超声：子宫小于孕周。子宫腔内显示枯萎的妊娠囊，其内未见正常的胚胎结构，未见胎心搏动及肢体活动。子宫内可见液性暗区。彩超表现：妊娠囊内未见胎心搏动血流信号。

（四）不全流产

二维超声：子宫小于孕周，宫腔内未见正常妊娠囊，而见不均质斑片状、团块状高回声，或见少许液性暗区。彩超表现：宫腔内不均质高回声内无血流信号，但相邻局部肌层内可见丰富的血流信号，为低阻力的血流频谱。

（五）完全流产

子宫已经接近正常，宫腔内未见正常妊娠囊及不均质高回声，可见少许积血声像。

二 、胎死宫内

妊娠中晚期胎儿在宫内死亡称为死胎，由于胎死宫内时间较长(大于4周)，能引起凝血功能障碍。故应及时正确诊断。

【声像特点】

1．胎儿颅骨重叠、塌陷，此因脑组织浸软。 2．胎心、胎动消失。

3．胎儿肌张力消失，脊柱失去正常弯曲，可变直或更弯曲、折叠、胸廓也塌陷，如果死亡时间较久可出现少量腹水、头皮水肿，以及全身皮肤水肿。

4．胎儿生长发育参数小于孕周。

5．胎儿颅内、胸廓、腹腔内结构紊乱不清，腔内见团状白色回声。 6．胎盘肿胀、增厚或萎缩、分离。

7．羊水量减少，羊水多少可反映死胎时间，更令胎内的结构模糊不清。

三、异位妊娠

凡受精卵在子宫腔外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠，又称宫外孕。按孕卵着床部他的不同可分为输卵管妊娠(间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞端)、宫颈妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，异位妊娠与宫内妊娠也可同时存在。

（一）输卵管妊娠 【病因与病理】

输卵管妊娠是指受精卵在输卵管腔内种植并发育。为最常见的异位妊娠，占95％。可发生在输卵管的任何部分，最多见为在壶腹部。

【临床表现】

临床表现有停经史、腹痛、阴道出血等症状，尿HCG阳性。输卵管妊娠由于种植部位的差异，又有多种转归，声像图上变化也是多种多样的。

【超声表现】

1．子宫稍增大，宫腔内无真胚囊(为偏心环状液性暗区，周围由绒毛回声产生亮的光环)，内膜增厚>10mm，有阴道流血时，宫腔可稍有扩张，少量积血为液性暗区，周边的蜕膜回声稍高似胚囊称假胚囊，但不具备偏心征。

2．附件包块 附件区可见囊性或混合性包块，形态不规则，边界不清，内部回声不均。

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混合回声包块，是由于输卵管妊娠破裂后出血的血块、输卵管、胚胎组织或卵巢被网膜等组织包裹而形成。（1）未破裂型宫外孕：附件区可见囊性包块，见胚囊样结构，囊内可见胚芽和胎心搏动，甚至可以见到卵黄囊，盆腔内无明显积液。（2）流产型宫外孕:附件区见边界不清的小肿块,内部回声不均匀,盆腔见少量积液。（3）破裂型宫外孕：常有剧烈腹痛，阴道出血，腹腔内出血量大时易发生休克。包块大小与出血量多少有关，也与出血后距检查时间有关，盆腹腔内见大量积液，子宫、附件及肠腔漂浮在液体内。（4）陈旧性宫外孕：阴道出血时间长，曾有剧烈腹痛后呈持续性隐痛，血尿HCG多为阴性或弱阳性。超声表现：附件区可见边界不清的不规则实性包块，包块内呈不均质中等或高回声，子宫往往与包块分界不清，需仔细辨认，可有少量盆腔积液，CDFI显示包块内血流信号不丰富。（图2-3-14）。

左附件区见一小囊性包块（箭头所指），内见胚芽回声，可见心管搏动 3.盆腹腔积液

（1）子宫直肠陷凹：是最常见积液部位，是人体最低部位，少量积液即可在此积累。临床上后宫窿穿刺即是此处。

（2）双侧髂窝或肝肾隐窝、脾肾隐窝：尤其病人因腹痛往往平卧时，此几处积血有时会多于直肠陷凹。

（3）急性大量出血时，子宫飘浮于血液中，腹腔内也可见到游离血及血凝块。 鉴别诊断：黄体破裂、阑尾炎、盆腔炎。 (二)卵巢妊娠

卵巢妊娠较为少见，受精卵在卵巢组织内种植和生长发育，诊断标准是：输卵管完整；孕囊必须在卵巢内；胚囊壁上多处有卵巢组织。

(三)腹腔妊娠

腹腔妊娠罕见，多见于继发于输卵管妊娠破裂或流产后，胚囊或胎盘进入腹腔，再次着床于腹腔生长、发育。声像特点：子宫大小正常，宫内未见妊娠囊声像图。腹腔内可见胎儿的各种结构及羊水暗区、胎盘图像及肢体活动。

（四）宫颈妊娠

宫颈妊娠少见，指受精卵在宫颈管内着床、发育。声像特点：子宫轻度增大，宫内未见妊娠囊声像图。宫颈局部明显增厚．并可在宫颈纵切或横切上显示妊娠囊。

四、滋养细胞性疾病

【病因与病理】

滋养细胞疾病是孕卵发育过程滋养细胞层的病变，分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌。当滋养层细胞增生，绒毛间质水肿变性，绒毛因肿胀，膨大形成大小不等的半透明样水池，相连成串，如葡萄状。由于绒毛失去正常吸收营养功能，可使胚胎早期停止发育、死亡、自溶、吸收等。如果妊娠中部分胎盘发生绒毛变性，少数胎儿尚可生存、则称为妊娠合并部分葡萄胎。若水泡样组织侵入子宫肌层或转移至其他脏器、部位称之为侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)。最后也可恶变为绒癌。

（一）葡萄胎 【临床表现】

闭经后阴道不规则出血，尿和血HCG异常增高，妊娠试验为强阳性。葡萄胎分完全性

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和部分性。

【超声表现】

1．完全性葡萄胎声像特点 子宫明显增大，大于妊娠月份，宫内未见胎儿及胎盘图像，子宫周边有无回声暗区，系宫内积血所致。宫腔内充满大小不等的如水泡样的暗区，密集光点、光斑如蜂窝状，点、片状回声，犹如雪花纷飞，称“落雪状”。常合并双侧卵巢的黄素囊肿，即在双侧卵巢内见5-10cm大小的多房性囊性包块，边界清晰，壁光滑，内为液性暗区，可有较多分隔光带。（图2-3-15）。

子宫增大，宫腔内高回声团，内见蜂窝状无回声，肌层回声变薄

2．部分性葡萄胎声像特点 子宫增大超过妊娠月份。宫腔内除可见大部水泡状暗区外还可见完整胎儿声像：如胎儿存活，可见胎心搏动，但无法见到完整胎盘及羊水暗区。附件有时可探测到黄素囊肿。

(二)侵蚀性葡萄胎(又称恶性葡萄胎) 【临床表现】

葡萄胎清宫术后．阴道持续不规则出血。HCG仍持续阳性或呈阴性后又转为阳性。侵蚀性葡萄胎可侵入子宫肌层和转移至远处器官。如穿孔出血可引起严重腹痛甚至发生休克。

【超声表现】

侵蚀性葡萄胎的病灶首先出现于子宫肌壁内，逐渐扩大，由小到大，可穿透肌壁扩展至子宫体，在子宫肌层呈密集不均匀点状及大小不等的多个低回声区或无回声暗区。在附件区可见黄素囊肿。彩色多普勒显示：病灶及肌层内见丰富血流信号，呈五彩镶嵌，为低阻力血流。

（三）绒癌 【临床表现】

葡萄胎流产或其他类型流产后一年以上，阴道持续或间歇性不规则出血，HCG测定持续不正常，有上升趋势或由阴又转阳性。

【超声表现】

显示子宫大而不规则，呈结节状突起，可见不规则的团块及点状回声。坏死，出血时有散在的液性暗区，多为不规则，边界模糊，同时也显示卵巢黄素囊肿声像，并有转移灶症状。彩色多普勒显示：病灶及肌层内见更丰富血流信号，同样为低阻力血流，并可出现动静脉瘘频谱（彩图2-3、4）。侵蚀性葡萄胎同绒癌的鉴别主要是靠病理切片。

五、胎儿宫内生长迟缓

胎儿宫内生长迟缓亦称胎盘功能不良综合征（IUGR），是指胎儿出生体重低于正常同孕龄胎儿体重的第10位百分位数或低于2个标准差，或足月胎儿体重小于2500g。可分为均称型IUGR和不均称型IUGR。前者发生在妊娠早期，细胞增生能力低，细胞数目减少，胎儿所有器官均受影响，呈匀称型。多为胎儿先天畸形的表现之一，预后不良。后者发生在妊娠中、晚期，细胞数目正常，细胞体积减小，胎儿发育不匀称，多源于孕妇本身疾病或胎盘功能低下导致的。

超声判断胎儿宫内生长迟缓的指标 主要测量胎儿双顶径、头围、胸围、腹围、股骨长度等参数。如果测值低于同孕龄儿正常值的第10位百分位数(或低于2个标准差以下)

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者，为胎儿宫内生长迟缓。

(一)双项径(BPD)

双顶径的测量误差小，其增长与胎龄紧密相关。在36孕周以前，BPD每周增长应大于2mm，对连续2次测量BPD增长速度均小于2mm/周时，也可考虑宫内生长迟缓。

(二)胎儿头围与腹围比值（HC/AC）

腹围反映胎儿肝脏体积和腹部脂肪的多少。妊娠36周前胎儿头围较腹围大，妊娠36周后则相反。不均称型IUGR大多头围大于腹围，均称型则基本不变，据此可判断IUGR的类型。

1．股骨长（FL） 胎儿股骨长度与胎儿身长密切相关，13孕周后可测量。妊娠30周前平均每周增长2mm，36周后则平均每周增长1mm，IUGR时则增长速度减低。

2．股骨长与腹围比值 FL/AC×100 正常值为22±2，如果大于24则为非均称型。

六、 宫颈机能不全

子宫颈机能不全是指宫颈内口关闭不全，以至反复发生流产和早产。主要原因是宫颈发育不良、宫颈损伤、宫颈锥形切除术后等。

声像特点：正常妊娠宫颈长度在3cm左右，宫

颈内口闭合，宫颈管呈线状闭合，在妊娠10～14周，宫颈长度小于3cm。宫颈内口扩张宽约1～2cm或胎囊、部分胎体脱入宫颈管内，为诊断宫颈机能不全的标准 。

第六节胎儿超声心动图

一、胎儿心脏胚胎发育、解剖特点及血流动力学特征

心脏由中胚层的心源细胞形成，约在第四周有原始心管并开始搏动，推动血液在心管内运行。心脏的正常发育可分为三个阶段：第一阶段为单腔血管形成期，胚长约2mm时，由胚盘前端腹侧的成血管细胞逐步在中线形成一条由头侧至尾侧的单腔心内膜管道，并在胚体背面形成两条纵行的背主动脉及第一对主动脉弓。第二阶段为心管伸长扭曲逐步形成原始心房、心室、心球等部分。第三阶段为各心腔内部结构的不断发育完善形成左、右心腔的分隔。

原始心管本身逐步发育出心内膜、心肌层和心外膜三层。心管头端发生心包腔，随着胎儿头端向腹侧卷曲，心包腔移至心管腹侧，并由腹侧向背侧将心管包裹。

胎儿心脏在解剖上有三大特点：①各心腔和大血管都按一定的位置排列，上下、左右、前后的关系都是固定的；②心腔被分隔为两条并列而又互相隔离的血流系统；③各心腔具备特有的结构以维持生理功能。

胎儿血流动力学特点：脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝，血液内富含氧和营养物，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入下腔静脉。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官回流的静脉血。下腔静脉混合血入右心房。从下腔静脉和上腔静脉的血液在右心房内混合后，大部分通过卵圆孔进入左心房，与由肺静脉来的少量血液混合后进入左心室，另一部分经三尖瓣入右心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢，小部分流入降主动脉。胎儿肺无呼吸功能，仅有少部分血入肺。肺动脉大部分血液经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆、腹腔器官和下肢外，还经脐动脉将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血进行气体和物质交换后，再由脐静脉运往胎儿体内。

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二、胎儿心脏正常声像图

胎儿周龄不同，二维声像图特点各异。早期可见原始心管搏动。孕10周可观察到搏动的高回声团块状心脏。随着胎儿不断长大，心内结构逐渐能被分辨。孕18～22周为检查胎儿心脏的最佳时机，此时声窗较好。

（一）判定胎儿心脏位置

胎儿心脏位置应采用从整体到局部的方法。所谓整体就是通过胎头、内脏位置、心尖指向等信息判定左位心、中位心、右位心，及心脏是否存在旋转等。局部是指根据上、下腔静脉及肺静脉入口判断心房位置，根据瓣膜结构、心腔形态及心内结构判断心室位置。还可通过胎儿内脏结构进一步确定胎儿心脏位置。应通过横切面、纵切面及侧切面等连续扫查，二维超声心动图可准确判定胎儿心脏的位置。

正常胎儿心脏位于左胸腔，心尖指向左前方，心底靠近脊柱。心脏长轴方向与胸腔纵轴约呈45º。心脏与胃泡位于同侧，与肝脏位置相反。降主动脉与心脏均位于脊柱左侧，下腔静脉位于脊柱右侧。

（二）常用超声切面

胎儿超声心动图除与小儿一样的检查切面外，还有不同的三个切面，如主动脉弓切面、动脉导管弓切面和三血管切面。

1．左室长轴切面 显示主动脉根轴，适当调节探头将便可清晰展示该切面，可显示右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣、左心房、主动脉根部等结构（彩图2-3-4）。

2．大动脉短轴切面 在左室长轴切面基础上顺时针转动90º，可显示右室前壁、右室流出道、主动脉瓣、肺动脉主干及左、右肺动脉、动脉导管、左心房、房间隔、右心房、三尖瓣等结构（图2-3-16）。

3．左室短轴切面 在大动脉短轴基础上，将探头向心尖方向逐步连续扫查，可显示右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣和左室各壁（图2-3-17）。

4．四腔心切面 自心尖向右肩向前扫查，可同时显示四个心腔及其心壁、乳头肌、二、三尖瓣、房、室间隔，肺静脉等结构（图2-3-18）。

5．主动脉弓切面 沿主动脉根部连续追踪向头部方向扫查，可完整显示主动脉升、弓、降部及主动脉发出的三支头臂动脉（图2-3-19）。

LV：左心室；RV：右心室；LA：左心房；RA：右心房；PA：肺动脉；AO：主动脉；DAO：降主动脉；箭头所指为主动脉弓三个分支

第七节 胎儿先天性畸形

胎儿畸形（fetal abnormality）是指由各种原因引起的胎儿发育过程中胎儿形态结构异常的出生缺陷。出生缺陷（birth defect）是指胚胎发育紊乱引起的形态、功能、代谢、精神、行为等方面的异常，包括先天畸形、智力障碍和代谢疾病等。发育中的胚胎受到致畸作用后，是否发生畸形以及发生什么样的畸形，不仅决定于致畸因子影响和胚胎的遗传特性，还与胚胎受到致畸因子作用时所处的发育阶段有关。胎儿发育中最易发生畸形的时期是胚期，既受精后第3周至第8周，此期胚胎细胞增生、分化活跃，胚体形态变化复杂，是主要器官、系统建立、分化的时期，当受到致畸因子干扰后，最易发生器官形态结构严重畸形，是致畸敏感期。受精后的前两周为胚前期，此期的胚胎受到致畸作用后容易发生损害，但以胚胎死亡多见。受精后的第9周至分娩为胎儿期，此时受致畸作用后也会

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发生畸形，但多属组织结构和功能的微小畸形和异常。

我国出生缺陷总发生率11‰，每年约有20～30万肉眼可见的先天性畸形儿出生，加上出生后显现出的缺陷，先天残疾儿童占每年出生人口总数的4％～6％。因此，产前诊断胎儿畸形非常重要，可对不良结果的妊娠及时干预，降低围生期死亡及发病率。

一、胎儿先天性畸形的分类与病因

（一）畸形的分类

1.依据畸形的病因学分类 胎儿畸形分为遗传因素引起的畸形、环境因素引起的畸形、原因不明的畸形。

2.依据畸形的形成方式分类 胎儿畸形分为胚胎组织形成不良（在致畸因子影响下，使胚胎出现缺陷而形成畸形）、变形（受外来机械力作用，胚胎组织器官受压变形）、阻断(受外来物质的破坏和阻断而形成畸形)。

3.依据畸形的病理学分类 胎儿畸形分为发育不全或不良、增生及发育过度、遗留结构、未分离和管道未形成、神经管闭合不全、骨骼发育异常、非典型分化等。

4.依据畸形的临床类型分类 如综合征、联合征、序列征、变形征、阻断征。 还可根据畸形声像图表现的不同时间进行分类：早期发现且不随孕周而发生改变的畸形；在不同的阶段具有不同的畸形声像图表现；一过性异常；多变性异常；迟发性异常等。

（二）致畸因素

目前公认的出生缺陷病因主要有两大原因，一是遗传因素，占25％，一是环境因素，占10％，遗传与环境因素相互作用和原因不明的占65％。

1．遗传因素 遗传因素引起畸形是指遗传物质的改变，引起子代的各种畸形。遗传物质的改变是指生殖细胞或受精卵中的基因突变和染色体畸变，可由环境因素影响所致，也可由父系或母系遗传而来。许多遗传病要到一定年龄才发病，在胎儿期或婴儿出生时可不表现出形态上的异常。但遗传因素引起的胎儿畸形大多在胎儿期及婴儿出生时即可表现出明显的结构畸形。一般来说，遗传病可分为单基因遗传病、多基因遗传病与染色体病三大类。

2.环境因素

（1）生物因子：主要有病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、流行性腮腺炎病毒、流感病毒等）、弓形体、梅毒，其他如细菌、支原体、立克次体等多种微生物亦可引起胎儿畸形。

（2）物理因子：电离辐射（X线、B、r射线）、机械性压迫和损伤等。

（3）药物：抗生素如四环素类药物、氨基糖甙类药物、疱疹净、灰黄霉素、氯喹、乙氨嘧啶、甲苯咪唑、灭滴灵等均可能有致畸作用，妊娠期间应禁止使用。镇静药如反应停可引起严重的“海豹肢”畸形，已禁用。其他药物如抗癫痫药中的苯妥英钠是叶酸拮抗剂，可导致胎儿乙内酰脲综合征。抗精神病药物丙咪嗪可导致骨骼畸形及唇裂；氟哌啶醇可引起胎儿肢体变短；碳酸锂可使胎儿发生先天性心脏畸形等。激素类药物中的肾上腺皮质激素可引起腭裂及脑积水等。

（4）化学物质：如铅、汞及其化合物、镉、砷、硒、苯、二硫化碳、四氯化碳、多氯联苯、氯丁二烯、有机磷农药、有机氯农药及有机汞农药等，均有不同程度的致畸作用。

（5）其他致畸因子：孕母自身一些因素如营养不良、缺氧、吸烟、酗酒、吸毒、患某些疾病（如甲亢、苯丙酮酸尿症、糖尿病）等，亦可能影响胎儿的正常发育。

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3.遗传与环境因素相互作用

在先天畸形的发生中，环境因素与遗传因素常常相互作用、共同引发先天畸形。单纯由环境因素或遗传因素引起的先天畸形只是少数，多数先天畸形都是由遗传因素和环境因素共同作用的结果。

二、胎儿中枢神经系统畸形

（一）脑积水和脑室扩张 脑积水（hydrocephalus）是指各种原因引起脑积液循环受阻，导致脑积液积聚于脑室内，致使脑室明显扩张，发病率为1‰～2‰，是最常见的胎儿畸形之一。脑室扩张（ventriculomegaly）是指梗阻或非梗阻原因导致脑室内径的增大。脑室扩张既包括非梗阻的脑实质体积缩小，导致的脑室相对增大，也包括了脑积液积聚引起脑室扩张。脑积水多指明显的脑室扩张，如中脑导水管阻塞所致的脑室扩张。

【病因与病理】

正常脑脊液一般认为90％来自于左右侧脑室的脉络丛，经室间孔入第三脑室，与其内脉络丛产生的脑脊液汇合经导水管入第四脑室，在与第四脑室脉络丛产生的脑脊液汇合经正中孔和侧孔入蛛网膜下腔，最后由蛛网膜颗粒渗入上矢状窦进入血液循环。引起脑积水的原因有脑脊液循环障碍、脑脊液吸收障碍和脑脊液产生过多。脑脊液循环障碍最常见的是第三脑室与第四脑室间的中脑导水管狭窄或阻塞，阻碍脑脊液循环造成的脑室扩张，这是发生在脑室系统内的非交通性脑积水。吸收障碍是蛛网膜颗粒阻塞，脑脊液回吸收减少所致。脑脊液产生过多可见于脉络丛乳头状瘤。常见病因有发育异常（占40％）如中脑导水管狭窄、胶质增生、隔膜形成；Dandy-Walker畸形、Arnold-Chiari畸形、脑贯通畸形、无脑回畸形等。非发育病因主要是胎儿宫内感染引起的粘连闭塞。

【超声表现】

1.脑室系统扩张 正常胎儿侧脑室后角宽度<10mm，侧脑室指数<0.35。一般认为任何孕周侧脑室后角宽度>10mm，即为异常；侧脑室10～15mm及侧脑室指数>0.35，无合并其他超声可见畸形时，为轻度侧脑室扩张；侧脑室>15mm，侧脑室指数>0.5为明显脑室扩张。晚孕期正常第三脑室宽度<2mm，任何孕周第三脑室宽度>3.5mm，即为异常。

2.其他颅内结构改变 脉络丛悬挂于扩张的脑室内、脑中线偏移、脑实质受压变薄、双顶径和头围增大、头围明显>腹围。中脑导水管狭窄者可见双侧脑室及第三脑室扩张，Dandy-Walker畸形见第三脑室扩张（图2-3-21）。

【注意事项】

孕期由于颅骨多次反射伪像，使远场脑实质呈明显低回声或无回声，易误诊为脑室扩张。

脑积水常合并其他先天性异常，如脊柱裂、全前脑、Dandy－Walker畸形、脑膨出、胼胝体缺失、染色体异常等。注意与水脑鉴别，水脑不存在大脑皮层组织，也无脑中线。

【预后】

超声诊断脑室扩张有重要价值。但并非所有的脑室扩张均代表胎儿预后不良，轻度脑室扩张是否有临床意义，目前仍有争议。有国外文献研究234例轻度侧脑室扩张患者大多数无不良后果，但出生后发生脑和神经系统发育不良及染色体异常的危险性较正常者高，也有报道认为轻度脑室扩张可能是一种正常变异，因此对于轻度脑室扩张建议超声连续观察、进一步染色体和胎儿头颅MRI检查。但重度侧脑室扩张及合并其他畸形者预后不良，

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应建议终止妊娠。

（二）露脑畸形和无脑畸形 露脑畸形（exencephaly）是眶上嵴以上颅盖骨穹顶缺失，脑组织完整而发育异常。无脑畸形（anencephy）是颅盖骨及双大脑半球缺失。有学者认为露脑畸形是无脑畸形的早期阶段，并提出露脑-无脑畸形序列的概念。

【病因与病理】

目前公认无脑畸形是遗传和环境因素共同作用的结果。孕早期外胚层发育成头皮，肌肉和颅骨这一过程发生障碍，颅盖不能形成而导致颅盖缺失。使脑组织暴露浸泡在羊水中，长期浸泡的化学刺激和机械因素（胎动、胎手反复碰触搔扒脑部）使脑组织破碎脱落于羊水中，逐渐仅剩下面部和颅底，发展成无脑畸形。

【超声表现】

1.露脑畸形妊娠早期或中孕早期见胎儿颅骨光环消失，头部见隆起的不规则脑组织漂浮于羊水中，向左右分开；脑内结构紊乱，分辨不清，脑组织回声不均匀稍增强；无脑中线、侧脑室，和脉络丛。随着孕周增长，脑组织越来越少。

2.无脑畸形妊娠早期或中孕早期胎儿未见颅骨光环和脑组织回声，额部扁平，仅存面部和颅底结构，颈项短；冠状面显示两眼眶处于最高处无前额，眼部明显突出呈“青蛙样”面容（彩图2-3-5）。

3.大多有羊水过多。提高仪器增益，羊膜腔内可见飘动的细小光点回声。这是破碎的脑组织脱落于羊水中所致。

4.露脑畸形与无脑畸形常合并脊柱裂及其他畸形。孕妇血清及羊水中的AFP高于正常妊娠。

【注意事项】

早期露脑畸形注意与巨大脑膨出鉴别。当见大量脑组织浸泡于羊水中时，主要应仔细观察颅盖骨缺失的部位及范围。另外应与羊膜带综合征所致的头部无脑畸形鉴别，羊膜带综合征是由于部分羊膜破裂产生的纤维束或鞘，束缚缠绕胎儿阻断一些部位的和发育而引起的畸形。根据畸形的多源性、非对称性和多发性，涉及胎儿的多个部位，羊水中可见多条线样的羊膜带回声等进行鉴别。

【预后】

露脑畸形与无脑畸形流行率为1‰，再发风险为5％，孕早期自然流产发生率高，因此早期明确诊断可使孕妇得到适当的产前遗传咨询。该畸形为致死性畸形，一旦诊断，应建议孕妇终止妊娠。

（三）脑膨出与脑膜膨出 脑膨出（cephalocele）是指颅内脑膜和脑组织通过颅骨缺损处而膨出，发生率0.3‰～0.8‰。如果仅仅是脑膜膨出，形成一囊肿样结构者称为脑膜膨出（meningocele）；如果脑膜和脑组织均膨出称为脑膜脑膨出（encephalocele）；如果颅骨缺损处无颅内组织膨出，称为隐性颅裂。

【病因与病理】

脑膨出与脑膜膨出的病因有遗传性和非遗传性因素，有报道具有家族倾向，是由胚胎头端的神经管闭合不全而导致脑组织从颅骨缺损口向外膨出所引起。一般发生在颅骨中线部位，少数可偏于一侧，颅穹窿部、颅底部均可发生。（删除一段）

【超声表现】

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1.胎头旁见圆形或椭圆形大小不等，边界清晰，形态规则的包块，且随胎头运动而飘动，包块处颅骨光环回声中断。多位于枕部，其次是额部、顶部（图2-3-22脑膨出）。

箭头示颅骨缺损及脑组织膨出（BRAIN：脑）

2.脑膜膨出呈囊性无回声包块，囊内液体为脑脊液。脑膜脑膨出形成一混合性包块，内为实性不规则脑组织回声，沟回可见，CDFI内见血流信号并与颅内血管相连，可有颅内中线偏移、结构紊乱等改变。

3.常伴有小头畸形，脑积水、脊柱裂和Meckel-Gruber综合症等，额部脑膨出可合并唇、腭裂和眼距过宽。若膨出表面皮肤覆盖不完整时，脑组织或脑膜暴露于羊水，孕妇血清及羊水中的AFP可升高。

【注意事项】

注意与颈部淋巴水囊瘤鉴别，颈枕部水囊瘤常为多房性，无颅骨缺损，常合并胎儿身体其他部位的皮肤水肿或胸腹水。当颅骨缺损较小且无颅内结构膨出或膨出包块较小时，超声不宜显示。

【预后】

严重的脑膨出，膨出的脑组织较多且合并其他畸形的预后不良，一旦诊断应建议终止妊娠。超过半数的脑膨出患儿不能存活，但脑膜膨出者存活率100％，存活者大多有智力低下或神经系统功能障碍，其严重程度与发生部位和受损程度有关。

（四）脊柱裂（spinal bifida） 是指脊椎中线缺损，导致椎管背侧或腹侧敞开，伴有或不伴有脊膜、脊髓膨出。

【病因与病理】

脊柱裂的发生与染色体和环境因素有关。胚胎早期神经板形成脊柱过程中，若两侧椎弓在背侧融合发生障碍，则出现脊柱裂。脊柱裂分为开放性和隐性两种类型，大部分脊柱裂为开放性，病变处皮肤、皮下组织或脊膜均缺损，脊神经暴露于体表，或脊膜和脊髓脊膜膨出。小部分为隐性脊柱裂仅有椎骨缺损，脊膜、皮肤及皮下软组织都正常。80％～90％的脊柱裂位于腰椎或腰骶椎，常伴有脊髓发育异常。

【超声表现】

1.脊柱旁矢状切面见两条平行强回声光带间距局限性增宽，排列紊乱、不规则，有时脊柱异常弯曲，失去正常生理曲度。脊柱横切面见椎弓骨化中心向两侧分开，呈“U” 形或“V”形。冠状切面上两条平行排列的串珠样椎弓骨化中心在病变处异常增宽（彩图2-3-6）。

图A.脊柱横切面箭头所示椎弓骨化中心呈“∨”形，表面无皮肤及软组织覆盖；图B.胎儿背部三维成像

2.开放性脊柱裂皮肤及皮下组织延续性回声中断。有脊膜脊髓膨出时，局部可见无回声囊性包块或混合回声包块，大小不等，壁薄，可在羊水中飘动。

3.合并的异常有头形改变如双侧额部向内凹陷形成“柠檬头”；颅内负压小脑变形形成“香蕉小脑”，后颅窝池消失；脑积水。还合并足畸形（如马蹄内翻足）、羊水过多等。孕妇血清及羊水中的AFP明显升高。

【注意事项】

隐性脊柱裂无脊膜膨出，皮肤及皮下软组织都正常 超声易漏诊。骶尾部脊膜脊髓膨出

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时注意与骶尾部畸胎瘤鉴别。畸胎瘤的根部在会阴部，肿瘤向臀部下方生长，壁厚，脊椎骨正常。（删除）

【预后】

开放性脊柱裂预后差，生存率低，存活者多有智力低下和周围神经功能障碍，即使手术修补后残废率也较高，严重者脊柱裂应建议终止妊娠并作染色体检查。

（五）全前脑（holoprosencephaly） 是由于前脑完全或部分未而引起的一系列脑部结构异常和面部畸形，又称前脑无裂畸形。发生率约为0.01％。

【病因与病理】

全前脑致病原因尚不明确，目前认为该病与染色体异常有关，约34％全前脑有染色体三体畸变，包括13～15-三体和16～18-三体。对于非染色体异常所致的全前脑畸形多为散发性，其再发风险率为6%。前脑包括大脑半球、丘脑和丘脑下区。胚胎早期前脑泡发育障碍，导致前脑中线和面部发育受阻而形成前脑无裂畸形。根据大脑半球程度，分为无叶型、半叶型和叶状型全前脑三种类型。

【超声表现】

1.无叶型全前脑大脑镰、半球间裂、透明隔腔和第三脑室消失，脑实质回声延续无分隔，丘脑融合靠近颅底。大脑皮质变薄，侧脑室呈新月形。半叶型全前脑声像图类似无叶型，但分为两个侧脑室，丘脑融合或不融合。叶状型全前脑胼胝体前下方脑实质呈左右延续，透明隔腔消失，此型声像图无明显特异性，诊断困难。

2.合并面部中线畸形有眼畸形（独眼、无眼球、小眼球、眼间距窄）、鼻畸形（鼻缺如、喙鼻）、唇腭裂、小下颌等。半叶型面部畸形较轻，叶状型面部一般正常。

【注意事项】

全前脑应与严重脑积水、胼胝体和透明隔缺失鉴别。脑积水有中线结构，无面部畸形；胼胝体缺失有侧脑室后角扩张和前角狭窄，第三脑室扩张。

【预后】

全前脑预后极差，尤其是无叶型和半叶型产后死亡率高。叶状型即使存活，也智力低下、脑发育不全，超声一旦诊断均建议中止妊娠并作染色体检查。

（六）Dandy-Walker畸形 是指小脑蚓部部分或完全缺失，伴有第四脑室和后颅窝池扩张的一组病变。发病率1/30000。

【病因与病理】

Dandy-Walker畸形的病因与遗传、染色体和宫内病毒感染有关。一般认为是胚胎发育异常所致，由于菱脑顶部的斜形唇不能完全分化，来自翼板的斜形唇神经细胞不能正常增殖和移行，导致小脑蚓部发育缺如及下橄榄核的异位而形成，伴有第四脑室侧孔、正中孔闭锁或狭窄而造成脑积水。（删除一段）

【超声表现】

Dandy-Walker畸形见小脑半球分开，小脑蚓部完全或部分缺失，第四脑室扩张，后颅窝池增大（>10mm）与第四脑室间有细管状相通。也可伴有侧脑室和第三脑室的扩张。（删除）（彩图2-3-7、图2-3-23）。

横切面显示小脑蚓部完全缺失，后颅窝池扩大（CER：小脑半球、CM：颅后窝池、L：侧脑室下角）

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合并畸形有脑部畸形（胼胝体缺失、脑回结构异常、脑组织异位、小头畸形、脑膨出）、心脑血管异常（房室间隔缺损、脑血管畸形、主动脉狭窄和右位心等）、骨骼畸形（多指/趾、并指/趾）等。

【注意事项】

正常胎儿孕16周前可见第四脑室扩张与后颅窝池相通，诊断时应慎重，易在22周后评价Dandy-Walker畸形。【预后】

Dandy-Walker畸形预后不良，超声一旦诊断建议终止妊娠并作染色体检查。但单纯后颅窝池扩张则预后良好。

三、胎儿面部及颈部畸形

（一）颜面部畸形

唇裂与腭裂 唇裂（cleft lips）与腭裂（cleft palate）是颜面部发育过程中组织融合障碍所致的畸形。我国发病率1.5％，单纯性唇裂占25％、单纯性腭裂占25％、唇腭裂占50％。

【病因与病理】

病因与遗传或环境因素有关，唇腭裂合并染色体异常的几率高达52％，但也有部分病例病因不明。唇裂与腭裂的发生是由于胚胎时期上、下颌突、鼻突、球状突、腭突、融合障碍所致。病理上唇腭裂分为单侧性、双侧性和性。根据病变累及的范围，分为单纯唇裂、唇裂合并腭裂及单纯腭裂。根据唇裂严重程度，分为Ⅰ度唇裂（唇红部裂）、Ⅱ度唇裂（裂至上唇皮肤）和Ⅲ度唇裂（裂至鼻孔底部）。腭裂分为原发腭裂、继发腭裂、完全腭裂和正中腭裂。

【超声表现】

1.唇裂时面部冠状切面见上唇连续线回声中断，鼻形态改变，歪向病侧，并可见鼻孔与唇裂处相通。双侧唇裂时上唇左、右见两处回声中断，上唇部悬挂于两鼻孔之间并向前突出。性唇裂是指上唇中线裂缺，较少见，常合并鼻异常。

2.原发腭裂时冠状切面及横切面显示上颌骨牙槽突弧形高回声光带连续性中断，乳牙在裂口处排列紊乱。完全腭裂时除原发腭裂改变外，还可显示鼻中隔与腭之间回声中断。双侧腭裂时胎儿鼻下方可见前颌骨牙槽突形成的团块状强回声结构，其两侧呈低回声改变（彩图2-3-8）。唇、腭裂三维声像图

图A.上唇横切面显示唇连续中断；图B.牙槽骨横切面显示牙槽突及硬腭连续性中断；图C.胎儿面部三维成像；图D.引产后标本照片

【注意事项】

单纯性腭裂并不易诊断，尤其是不完全性腭裂。但大多数腭裂合并唇裂，当唇裂较深，胎儿伸舌时舌尖抵达鼻孔或有鼻畸形时，则提示存在腭裂可能。当胎儿人中较深、脐带垂直压在上唇或切面不标准时易误诊为唇裂。羊水过少时观察困难。

【预后】

单纯性唇裂一般预后很好，手术可完美修补。严重的唇腭裂对胎儿容貌、吞咽、呼吸及发音都有影响且手术难度较大。合并染色体异常或遗传综合征者预后不良。产前发现唇腭裂应仔细探查其他畸形或进行染色体检查。

（二）颈部畸形

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颈部囊状淋巴管瘤（cystic hygroma of the neck） 又称颈部淋巴水囊瘤，是胎儿淋巴系统发育异常，淋巴回流障碍，导致颈部、上肢等水肿的病变。发生率0.5％。

【病因及病理】

病因与染色体异常有关，常见的染色体畸形为Tuener综合征，其次为18-三体及21-三体。发病机制可能是胚胎期静脉丛中的中胚层裂隙融合形成大的原始淋巴囊未能与静脉系统相连，而导致淋巴回流障碍，产生囊状淋巴管瘤。如与淋巴管系统主干不相通，可发生海绵状淋巴管瘤。

【超声表现】

颈部见囊性包块，囊壁可厚可薄，可无分隔或有分隔。无分隔的单房囊性包块，多位于颈前部两侧，体积多较小。有分隔多房囊性包块，多见于颈背部，体积多较大，形态多不规则，不对称，隔薄而光滑，囊液透声均匀（彩图2-3-9）。 颈部淋巴水囊瘤

图A.胎儿矢状切面显示颈背部多房性囊肿及全身水肿（M：肿块、HEAD：头）；图B.三维成像 ；图C.大体标本

【注意事项】

颈部囊状淋巴管瘤需与颈部脑脊膜膨出及脊髓脊膜膨出、颈部囊性畸胎瘤和颈部其他囊性疾病鉴别。肢体囊状淋巴管瘤需与血管瘤鉴别。

【预后】

无分隔淋巴水囊瘤不伴其他异常，且染色体核型正常者预后较好。有分隔淋巴水囊瘤常合并染色体畸形，伴有胎儿水肿者 病死率高达80％～90％，预后差，应建议中止妊娠并作染色体检查。

四、胎儿胸部畸形

（一）先天性膈疝（diaphragmatic hernia） 是指腹腔内容物通过横膈上的裂孔、缺损进入胸腔。发病率1/2000～1/3000。

【病因与病理】

由于膈肌发育过程中某一组成部分发育停止或发育不全，造成相应的缺损，使腹腔脏器通过缺失疝入胸腔所致。膈疝可分为胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨后疝。85％～90％为胸腹裂孔疝，且左侧多于右侧，常见疝入胸腔的脏器为小肠，也有胃、结肠、脾和肝左叶，食管裂孔疝疝入的内容物多为胃。孕10～12周时易形成膈疝，此时生理性中肠疝消失，肠管回缩入腹腔，腹腔压力增高而使腹腔内容物进入胸腔。疝入的内容物可压迫肺组织造成发育不良，推移心脏造成循环障碍等

【超声表现】

1.胎儿胸腔内心脏及纵膈向右或左移位，一侧肺组织径线小或未显示。如胃泡疝入胸腔时，胸腔内见胃泡回声而腹腔内胃泡消失；小肠或大肠疝入胸腔时，胸腔内见等回声肠组织形成的包块，胃、肠均可见变形或蠕动现象，胎儿腹围小于相应孕周。肝脏疝入胸腔时，胸腔内可见均匀一致肝脏回声，彩超显示血流来自肝脏。

2.严重的膈疝纵隔移位，影响胎儿静脉回流和羊水吞咽，出现胎儿水肿、胸、腹腔积液和羊水过多。继发性肠梗阻也可引起羊水过多。

【注意事项】

1.超声不能显示膈肌上的缺损，只有腹腔内容物疝入胸腔时才能作出膈疝诊断。超声

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亦不能判断膈疝的类型，只能根据疝入胸腔内容物间接作出判断。小肠或大肠疝入有时显示困难，需仔细观察蠕动现象，方可作出诊断。部分较大孕周胎儿疝入胸腔的内容物有时可回复到腹腔，应随访观察。

2.易与先天性膈疝混淆的疾病有胸部其他囊性病变，如肺囊腺瘤样病变I型和II型、支气管囊肿、胸腔囊性肿瘤等。鉴别要点是声像图上先天性膈疝可有蠕动现象，而其他病例则没有蠕动。此外，当胸腔内出现单个较大的囊性包块而腹腔内仍有胃泡显示时，则应考虑胸腔原发性病变可能较大。

【预后】

轻型膈疝、晚孕期才出现膈疝并且无合并畸形者预后良好。膈疝引起胎儿心衰伴有胎儿水肿，胸、腹水和羊水过多时，如继续妊娠需应作染色体检查。膈疝引起肺发育不良者，出生死亡率高，预后较差，建议终止妊娠。

五、胎儿消化系统畸形

（一）十二指肠狭窄（duodenal stenosis）和十二指肠闭锁（duodenal atresia） 是最常见的肠梗阻。发生率1/5 000，占小肠闭锁的37％～49％。

【病因与病理】

发生十二指肠狭窄或闭锁的原因仍不清楚，一般认为是胚胎时期，十二指肠腔化过程障碍所致，也有人认为胎儿时期肠管血循环障碍，阻碍了小肠正常发育产生闭锁。此病与21-三体综合征关系密切，致畸药物亦可引起十二指肠闭锁。

【超声表现】

1.典型的十二指肠闭锁声像图表现为胎儿胃泡与十二指肠扩张呈“双泡征”，左侧为胃，右侧为十二指肠，二者之间有一长条囊状结构相连即幽门管，幽门肌肉肥厚管径狭小因而两端相对扩张明显。孕24周后声像图表现更明显（彩图2-3-10十二指肠闭锁）。

2.常合并羊水过多，伴发其他畸形者有相应的超声表现。彩图2-3-10 十二指肠闭锁 图A.胎儿上腹部横切面显示“双泡征”，（ST:胃、PY: 幽门管、D:十二指肠）；图B.大体标本

【注意事项】

胃小弯角切迹特别明显的病例，冠状切面的声像图会出现“双球”假象，但两个球均在中线的左侧。胃与膀胱或结肠可出现类似“双泡征”，鉴别点是二者不相连续。如单纯胃泡极度扩张伴羊水过多而无“双泡征”，则应考虑先天性幽门梗阻。

【预后】

单纯十二指肠狭窄或闭锁染色体正常的患儿，产后可手术治疗，预后良好。超声发现十二指肠梗阻，应对胎儿进行染色体检查，如伴有染色体畸形（如21-三体综合症）或其他严重畸形，预后不良，一般建议终止妊娠。

六、胎儿泌尿生殖系统畸形

（一）肾缺如（renal agenesis） 有双侧肾缺如和单侧肾缺如。单侧肾缺如不影响胎儿生长发育，产后可正常生存。双侧肾缺如发生率1/4000, 单侧肾缺如发生率1/1000。

【病因与病理】

由于胚胎发育过程中中肾管未长出输尿管芽，从而不能诱导后肾原基使其分化为后肾，而导致一侧或双侧肾缺如。双侧肾缺如常伴羊水过少，胎儿宫内发育迟缓。严重的羊水过

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少可造成胎儿肺发育不良，面部受挤压出现特殊面容，肢体受挤压出现肢体畸形等。

【超声表现】

双侧肾缺如时膀胱不显示，胎儿脊柱旁未见双侧肾脏结构，双肾上腺形态及位置出现改变，呈长条状且与脊柱平行，称为“肾上腺平卧征”，CDFI未显示双肾动脉，严重羊水过少，胎儿宫内发育迟缓。单侧肾缺如仅表现为一侧肾及肾动脉不显示，一侧“肾上腺平卧征”。

【注意事项】

注意肾上腺平卧时不要误认为发育不良的肾脏；肾脏不显示时，注意有无异位肾可能；膀胱刚排空、胎儿型多囊肾和多囊泡肾亦可造成膀胱不显示，应注意鉴别。膀胱外翻时不显示充盈的膀胱，但见腹壁缺损，肾脏和羊水量显示正常。还应与羊水过少的其他畸形和病变鉴别（如胎膜早破、IUGR、双侧输尿管闭锁、尿道闭锁等）。

【预后】

双侧肾缺如是致死性畸形，一旦产前超声作出诊断，任何孕周均可终止妊娠。单侧肾缺如，不合并其他畸形，预后良好，预期寿命不受影响。

（二）先天性肾脏囊性病变 是由于各段肾小管和集合管发育异常扩张形成，肾实质内可见大小不等的囊肿。有单纯性和多囊性。

【病因与病理】

单纯性为发生于肾实质内的先天性发育异常，是与肾盂肾盏不相通的单纯性囊性结构。多囊性病变依据Potter分类法分为4型：I型：婴儿型多囊肾；Ⅱ型：多囊性发育不良肾；Ⅲ型：成人型多囊肾；Ⅳ型：梗阻性肾性发育不良肾。

多囊肾为常染色体遗传性疾病, 因遗传方式的不同又可分为常染色体隐性遗传性的婴儿型多囊肾和常染色体显性遗传性的成人型多囊肾。多囊性发育不良肾属非遗传性肾发育异常，为胎儿发育早期，肾盂、漏斗部或输尿管闭锁或严重狭窄，导致同侧后肾退化，实质丧失，残存扩张的集合管被原始发育不良的组织分隔，形成大小不等的囊泡。梗阻性肾性发育不良肾与多囊性肾发育不良相似，包括肾单位各段如肾小球的囊性转化、间质膨大且结构破坏、髓质和直小血管显著发育不全、发生管周围纤维肌环等。

【超声表现】

（1）单纯性肾囊肿见胎儿单侧或双侧肾实质的单个或多个囊性结构，囊壁薄。 （2）婴儿型多囊肾表现为双肾体积明显增大，轮廓正常，实质回声增强，皮髓质界限不清，肾周与腹围比值增大。常合并羊水过少，膀胱不显示。

（3）成人型多囊肾表现为双肾体积明显增大，形态失常，肾内见大小不等圆形无回声暗区，肾周与腹围比值增大。有家族史。

（4）多囊性发育不良肾表现为肾内多个大小不等囊肿，互不连通，仅见部分正常肾结构，严重者肾区无肾脏回声，大多为单侧病变（图2-3-25）。 先天性肾脏囊性病变

26周胎儿腹部横切面可见双侧肾脏明显增大，回声增强（RK：右肾；LK ：左肾） 【注意事项】

婴儿型多囊肾与成人型多囊肾鉴别，后者有家族史，双肾大小可不对称，且大多数胎儿羊水量正常。多囊肾与多囊性发育不良肾鉴别，后者多为单侧病变，婴儿型多囊肾常呈双侧对称且无较大的囊肿存在，有羊水过少。

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【预后】

单纯性肾囊肿预后好，可出生后进行囊肿穿刺治疗。婴儿型多囊肾发病越早预后越差，双侧多囊性发育不良肾，产后不能存活，均建议终止妊娠。成人型多囊肾多可存活，出现症状的年龄不同。单侧多囊泡肾不影响生存，二者均有发展为高血压的可能。

（三）肾积水 分为生理性和病理性。 【病因与病理】

生理性肾积水原因是由于胎儿泌尿系统受母体孕激素的影响而导致的扩张。另外胎儿肾血管阻力、肾小球率过滤及浓缩能力不同，使其尿流量呈高流量状态而造成输尿管、肾盂扩张。病理性肾积水原因包括：肾盂输尿管连接部狭窄或梗阻、输尿管膀胱连接部狭窄或膀胱输尿管反流、尿道后瓣膜和巨输尿管等。

【超声表现】

1.肾积水超声表现为集合系统分离。在肾脏横切面上其测量前后径≥10mm。中度扩张，呈“花瓣状”，严重者肾皮质变薄（图2-3-26）。

双肾矢状切面显示双侧肾盂扩张，肾皮质变薄（RK：右肾；LK：左肾）

2.输尿管扩张时，在胎儿下腹部可见条索状无回声结构，走行迂曲，可相互连通，并向上与一侧肾盂相连，多数同侧肾盂、肾盏也扩张。

3.胎儿肾积水诊断标准：<20孕周时肾盂前后径>6mm；20～30孕周时肾盂前后径>8mm；>30孕周时肾盂前后径>10mm。肾盂前后径/肾前后径比值>0.35。

【注意事项】

肾盂肾盏扩张需与多囊性肾发育不良肾鉴别。后者各囊泡间互不相通。扭曲扩张的输尿管有时与小肠扩张极为相似，但是小肠梗阻时肠管管径相对更宽大，且不存在肾盂扩张。梗阻引起的囊性肾发育不良需与多囊肾相鉴别。婴儿型多囊肾双侧肾脏体积明显增大，随访过程中肾脏越来越大，而囊性肾发育不良肾脏体积越来越小。

【预后】

肾积水有很多是生理现象，出生后可逐渐恢复。输尿管扩张的预后与输尿管压力有关，梗阻不严重，无合并其他畸形，羊水量正常者，可超声动态观察。肾盂输尿管连接部狭窄者如肾脏大小基本正常且实质回声正常，预后较好。但严重的尿道后瓣膜者预后较差。

七、胎儿腹壁畸形

（一）脐膨出

脐膨出（omphalocele）为腹壁中线结构的缺损，腹腔内容物突入脐带内，表面覆盖以腹膜和羊膜。发生率1/4000～1/5000。

【病因与病理】

胚胎时期外胚层皮肤皱襞向中线包卷融合失败，导致中线局部腹壁缺损，腹腔脏器通过脐根部突入脐带内。最常见膨出内容物是肠管、胃泡、肝脏。膨出物表面覆盖有两层膜，腹膜与羊膜。病理上脐膨出分为巨型和小型，该病与染色体异常有关，特别是小型脐膨出与13-三体综合症和18-三综合症、三倍体等有关。

【超声表现】

1.胎儿腹前壁回声中断，脐根部见膨出的混合性包块，内含物有肠管或（及）肝脏回声。包块表面有强回声腹膜或羊膜与腹膜，合并腹水时，膜回声较清晰。脐带紧贴于包块

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表面或位于顶端，彩色多普勒可显示脐血管走行（彩图2-3-11）。

2.常合并神经管、面部、心脏、胃肠道、肾脏、肢体等多种畸形（如肛门闭锁、脊柱裂、无脑儿、唇腭裂、先天性心脏病等）。

图A.胎儿腹部横切面，箭头示腹壁皮肤强回声中断，向外膨出包块（LL：肝脏）；图B.胎儿三维成像，箭头示腹部前方包块；图C.引产后大体标本

【注意事项】

注意当胎儿合并大量腹水而肠管漂浮于腹水内时，易误认为腹裂。腹裂缺损多偏右侧，表面无膜状物覆盖，脐带连接于脐孔处。45％的脐膨出发生在28～37周，32％的脐膨出发生在38～40周，21％的脐膨出发生在40周以后，因此早期诊断应慎重，并与生理性中肠疝进行鉴别，还需与脐带本身包块和腹壁包块鉴别。由于脐膨出往往合并染色体异常，因此发现脐膨出时应建议染色体检查。

【预后】

脐膨出的预后主要取决于合并的其他先天畸形和是否有染色体异常，而不是脐膨出的本身，而且染色体异常胎儿往往伴有多发性畸形。脐膨出的死亡率约25％～75％，合并染色体异常者，死亡率增高。

（二）腹裂

腹裂（gastroschisis）是指脐旁腹壁全层缺损，伴腹腔内脏突出。发生率1/3 000。 【病因与病理】

胚胎发育中部位已融合而两侧壁之一腹壁发育不全，导致一侧脐旁的腹壁缺损。大多缺损位于腹中线右侧，在2～4mm之间，突出的腹腔内脏主要是肠管，也可有膀胱、子宫、卵巢、胆囊、胃。

【超声表现】

1.脐旁腹壁回声连续性中断，胃、肠等腹腔脏器经缺损处外翻于腹壁外漂浮在羊水中，局部肠管可扩张。胎儿腹围小于孕周，腹腔空虚，脐孔处腹壁正常（彩图2-3-12）。

2.羊水增多 孕母血清及羊水中AFP明显升高。继发肠畸形有肠梗阻、肠扭转和肠闭锁。 图A.胎儿腹部前方可见肠管回声，漂浮于羊水内（B：肠管）；图B.胎儿腹部三维成像 【注意事项】

当外翻的肠管较少时，易误认为男性胎儿外生殖器。与脐膨出鉴别的要点是脐膨出的部位在脐带附着处，缺损的范围相对较大，突出物表面有膜覆盖，有腹水，腹裂时突出物少有肝脏。羊膜束带综合征所致的腹壁缺损也可造成肠管暴露在外，但腹壁缺损的部位不固定且常存在其他部位较严重合并畸形。

【预后】

很少合并染色体异常及其他部位的多发性畸形，预后多较好，如有肠梗阻征象，考虑提前分娩。

八、胎儿肿瘤

胎儿肿瘤的发生机制尚不清楚，一般认为胎儿肿瘤发生与畸形发生有着共同的作用机制。胎儿肿瘤按组织学来源，常见的有：错构瘤、畸胎瘤、胚胎性肿瘤等。

（一）畸胎瘤

畸胎瘤（teratoma）可发生于颅内、面部、纵隔内及骶尾部等处，而胎儿骶尾部畸胎

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瘤（sacrococcygeal teratoma）是最常见的胎儿先天性肿瘤之一。活产儿中发生率约为1/40 000。

【病因与病理】

骶尾部畸胎瘤起源于胚胎时期的原结，最初该结节位于胚胎背部，以后逐渐向尾部移行，停留在尾部前方并最终消失。如果原结不消失而持续存在并无规律生长，即可在骶尾部形成畸胎瘤，其内可含有内胚层、中胚层及外胚层来源的各种组织。

骶尾部畸胎瘤可根据生长部位分为四种类型：I型：肿瘤主要为外生性，从会阴出，突出于体腔外，表面覆盖皮肤。II型：主要是外生性，既突出于体腔外但也向盆腔内生长。III型：瘤体主要位于盆腔和腹腔内，小部分突出于体腔。IV型：瘤体主要生长在骶骨前方而不向外生长。另外根据分化程度骶尾部畸胎瘤可分为成熟性、非成熟性和恶性。 当肿瘤内出现动静脉瘘、静脉阻塞或者瘤内出血时可引起胎儿贫血或水肿。

【超声表现】

1.胎儿骶尾部见囊性、实质性或混合性包块，边界清楚，内回声杂乱，约1/3病例内有钙化灶。彩色多普勒显示包块内血流丰富，有动静脉瘘者可探及高速低阻血流频谱。

2.肿块位于盆、腹腔较大时可压迫泌尿系统及肠道引起继发性梗阻征象。动静脉瘘形成可导致胎儿水肿、羊水过多及胎盘增大。合并其他畸形有无脑儿、脊柱裂、腭裂等。

3.部分病例羊水中的AFP及乙酰胆碱酯酶含量升高。 【注意事项】

位于骶尾部前方及盆腔内的畸胎瘤或肿瘤较小时，超声显示困难容易漏诊。需与骶尾部脊膜膨出相鉴别，后者肿块多位于脊柱后方，常能见到椎体异常及双侧椎弓骨化中心向两侧分开。另外需鉴别的其他胎儿臀部肿瘤有脂肪瘤、血管瘤、横纹肌瘤等。

【预后】

胎儿期90％以上骶尾部畸胎瘤为良性，肿瘤较小者预后良好，出生后手术切除成功率高。肿瘤较大者，预后较差。本病的总的围生期死亡率为62.5％，恶性畸胎瘤几乎全部死亡，伴有贫血及水肿胎儿预后较差。

九、肌肉骨骼系统及四肢畸形

肢体畸形种类繁多，受累部位亦多，形成原因复杂，产前超声很难对胎儿每块骨骼进行评价。目前常规检查的胎儿骨骼有颅骨、股骨、肱骨、椎骨等。当出现股骨长度或形态异常或其他异常时，尽可能的对胎儿骨骼系统中各骨进行观察与测量，如下颌骨、尺桡骨、胫骨、手、足、肋骨等。检查时需遵循连续顺序追踪超声检测法检测胎儿四肢及其畸形，否则容易导致肢体畸形的漏诊，尤其是膝关节及肘关节以下的畸形。

由于胎儿肌肉骨骼系统及四肢畸形发病机制尚不明了，因而分类较为困难，声像图较有特征性的骨骼畸形有致死性骨发育不良（成骨发育不全Ⅱ型、软骨发育不全Ⅰ和Ⅱ型、致死性侏儒）；非致死性骨发育不良（成骨发育不全Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型、杂合子软骨发育不全、窒息性胸廓发育不良）；手足畸形。

（一）致死性骨发育不良

1.成骨发育不全(osteogerlesis inperfecta) 表现为全身长骨多发性骨折、蓝巩膜、进行性耳聋、牙齿改变、关节松弛和皮肤异常。又称脆骨病或脆骨一蓝巩膜一耳聋综合征，与常染色体显性或隐性遗传有关，可分为四种类型，其中最严重的一种是成骨发育不全II

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型。总发生率1/20 000～1/30 000。

2.软骨发育不全（heterozygous achondroplasia） 是一种特殊类型的侏儒症，亦称成软骨发育不全，表现为四肢短小，躯干短小，头部相对大，塌鼻。发生率1/40 000。

3.致死性侏儒(thanatophoric) 表现为长骨极短，长骨弯曲、胸腔狭小、头颅相对较大。部分合并肾发育异常、房间隔缺损等其他系统畸形。发生率约1/10 000。

【病因与病理】

成骨发育不全与遗传因素有关，是骨骼的胶原蛋白形成异常，密质骨被纤维样不成熟的骨组织代替，导致脆骨发生。肢体短，骨皮质薄，骨小梁稀疏且脆，骨化差，有多发骨折和骨痂形成。牙齿、皮肤和韧带也有改变并有蓝色巩膜。

软骨发育不全病变发生于长骨的骨骺，是软骨骨化过程发生障碍，病理上分为Ⅰ和Ⅱ型。Ⅰ型占20％，是软骨成骨、膜性成骨均发生障碍所致，具有受累的四肢骨严重短小，躯干短，窄胸，骨盆小，颅骨和椎骨发育差，第三指与第四指不能靠拢，呈“三叉手”样改变的特征，属常染色体隐性遗传。Ⅱ型占80％，是软骨成骨障碍所致，病变较Ⅰ型轻属于常染色体显性遗传。

致死性侏儒有两种类型Ⅰ和Ⅱ型，Ⅰ型占85％，特点为长骨弓状、短小椎体严重扁平。Ⅱ型占15％，特点为三叶草型头，长骨短、弯曲，椎体扁平；约25％合并胼胝体发育不全；可能属于常染色体隐性遗传。

【超声表现】

1.致死性骨发育不良超声均可见四肢短小；颅骨骨化差，回声低，探头加压可变形。大多均有羊水过多。

2.成骨发育不全II型胎儿长骨有弯曲状或成角现象，可有不同程度长骨骨折及胸廓变形、骨折。软骨发育不全表现为四肢均匀平直的短小，腹部膨隆、胸廓窄（低于平均值的第五个百分位），心胸比值>0.6、胸围/腹围比值<0.，短躯干，脊柱椎体可无钙化、胎儿水肿和浆膜腔积液等。致死性侏儒短小的四肢干骺端粗大呈“电话筒”样，头颅大，Ⅱ型呈“三叶草形”，眼距宽，亦有腹部膨隆、胸廓窄，胎儿水肿和浆膜腔积液（彩图2-3-13）。

3.伴发畸形有先心病、胼胝体发育不全、脑室扩大和肾脏畸形等。

彩图2-3-13 致死性侏儒

图A.胎儿股骨弯曲，呈“听筒状”改变（FL：股骨）；图B.箭头所示胎儿下肢三维 【注意事项】

注意与宫内生长迟缓胎儿鉴别，宫内生长迟缓在孕晚期表现出股骨短于正常，但同时还应有腹围小于正常、羊水偏少或过少，以及脐动脉等异常多普勒血流改变的征象。需注意致死性骨发育不良畸形之间的相互鉴别。

【预后】

致死性骨发育不良预后差，任何孕周做出诊断都应终止妊娠。

十、胎儿染色体异常

（一）胎儿主要结构畸形与染色体异常的关系

胎儿不同类型的结构畸形可以出现在某种特定的染色体异常，而某种特定染色体异常又可表现不同类型的结构畸形，但每一种特定类型的染色体异常总是对应着某种或某几种结构畸形。胎儿各种结构畸形单独出现与多发畸形同时存在时，其染色体畸形发生率不同。

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1.强烈提示胎儿染色体异常的常见结构畸形有：颈部水囊瘤、颈部水肿、十二指肠闭

锁、某些类型的心脏畸形、前脑无裂畸形、Dandy-Walker畸形、脑室扩张及脑积水、某些泌尿系统畸形、胎儿水肿、小的脐膨出。

2.发生染色体异常可能性低的常见结构畸形有：单独的唇腭裂、单独足内翻畸形、裂腹畸形、空肠闭锁、大肠梗阻、单侧多发性囊性肾发育不良、卵巢囊肿、肠系膜囊肿、半椎畸形、胎儿肿瘤、肺囊性腺瘤、脑穿通囊肿、脑裂畸形。

（二）染色体异常所致的胎儿畸形

大部分染色体畸形胎儿都存在或多或少解剖结构的异常，有些是解剖结构畸形，如先天性心脏病、膈疝等，有些是潜在的染色体异常指标，如颈项透明层增厚、肠管回声增强等，但有些则无明显超声异常发现，而绝大部分的18-三体及13-三体综合征都有严重的多发性畸形。没有明显结构畸形或仅有某些微小变化时，超声检出较困难，亦很难做出某种具体染色体异常的推断，只有进行胎儿染色体核型分析才能做出最后诊断。常见的染色体疾病有：13-三体、18-三体、21-三体、Turner综合征、三倍体，其中最常见的是21-三体综合征。

1.21-三体综合征（trisomy 21） 又称Doen综合征，亦称先天愚型，是最常见的染色体异常，发生率1/600～1/800。

【病因与病理】

第21号染色体多了一条。多由于卵子或精子减数时未分离，形成多一条21号染色体的配子，导致三体型异常子代。另外，还有夫妇之一为21-三体综合征，其配子时一半含有额外的21号染色体，受精后一半的合子为21-三体型。

【超声表现】

超声不能直接观察染色体结构及数目，其诊断胎儿21-三体综合征主要根据发现明显结构畸形和微小畸形作出提示性诊断。

常见的结构畸形有先天性心脏病（房室通道畸形、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉缩窄等）；胃肠道畸形（气管食管瘘、幽门狭窄、食道闭锁、十二指肠闭锁等）；中枢神经系统畸形（侧脑室轻度扩张、脉络丛囊肿等）；其他异常（脐膨出、股骨短小、足畸形、小指的第二指骨缺失或发育不良）等。

据文献报道21-三体综合征胎儿明显的结构畸形占25％～33％，因此一些微小畸形在诊断中也有重要作用，如颈项透明层增厚（彩图2-3-14）、肠管回声增强、肾盂轻度分离，心腔内强光点、股骨短、肱骨短等。彩图2-3-14 21-三体综合征

孕中期母亲外周血生化检验指标异常，如β-hCG升高、AFP、PAPP-A及 E3均降低。 【注意事项】

产前发现上述明显畸形和微小畸形时，应建议孕妇作染色体检查。应注意并非所有的21-三体综合征胎儿都有异常声像图表现，据统计，1/3～1/2的胎儿无解剖结构畸形和微小畸形，因此多指标联合诊断，可提高21-三体综合征诊断的敏感性。

【预后】

21-三体综合征在自然流产中较常见，75％的患儿可在胎儿早期夭折死亡，多见于孕3个月内，仅20％～25％的胎儿能怀孕至出生。出生后的患儿也因身体疾病，反复手术而较

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早去世。患儿智商明显低于正常，生活不能自理。产前做出诊断应选择终止妊娠。

第八节 双胎及多胎妊娠 一、双胎及多胎妊娠的胚胎发育

双胎分单卵、双卵双胎两种。双卵双胎（dizygotic twins）是两个卵泡同时受孕，形成两套胎盘。单卵双胎（monozygotic twins）是一个受精卵而形成两个胎儿。根据单卵双胎受精卵成两个胚胎的时间不同，可分三类：

（一）双绒毛膜双羊膜囊双胎

在桑椹期前成两个胚胎，有两个羊膜囊及双绒毛膜。 （二）单绒毛膜双羊膜囊双胎

在囊胚期绒毛膜已分化，但羊膜囊尚未出现前形成的双胎，它们共有一个胎盘，但有各自的羊膜囊。

（三）单绒毛膜单羊膜囊双胎

在羊膜囊分化之后，胎盘复制形成的双胎，两个胎儿共有一个胎盘，一个羊膜囊。如胚胎始基不全，则形成联体双胎畸形。

如果一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿，称为多胎妊娠（multiple pregnancy），其中双胎多见，我国孕妇双胎率约1：70。

二、双胎及多胎妊娠的生长特点

双胎或多胎妊娠时，早孕反应相对较重且持续时间较长。早、中孕后，子宫体积明显增大、增长迅速，推挤横膈，压迫下腔静脉及盆腔，孕妇常感呼吸困难，下肢及腹壁水肿等。妊娠期间并发症相对增多，如流产、胎儿畸形、胎儿宫内生长迟缓、妊高征、早产及少见的双胎输血综合征、双胎之一宫内死亡等。

三、双胎及多胎妊娠正常声像图

（一）早孕期

超声显示宫腔内有两（多）个胚囊，胎囊内可见的胎芽、卵黄囊及原始心管的搏动。

（二）中、晚孕期

1.双绒毛膜双羊膜囊双胎 宫腔内显示两个的妊娠囊，两个胎盘，胎儿间羊膜隔明显增厚，两胎儿性别不一定相同。

2.单绒毛膜双羊膜囊双胎 单绒毛膜囊内含有两个羊膜囊，囊间隔为两层羊膜构成，每个羊膜囊内各有一个胎儿。

3.单绒毛膜单羊膜囊双胎 宫腔单绒毛膜囊内见一个羊膜囊，一个胎盘及两个胎儿。

四、双胎妊娠异常声像图

（一）双胎宫内生长迟缓

胎儿宫内生长迟缓（intrauterine growh redriation，IUGR）是指胎儿体重低于孕周正常平均体重的2个标准差。在双胎妊娠中，两个胎儿体重差别>25%。多由胎盘血液循环供给不平衡所致。

【病因与病理】 临床分为两类：

1.均匀型 往往发生在28周前，由于胎儿染色体病变、畸形，宫内感染，胎盘异常，孕

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妇营养不良等，胎儿的体重、头径、身高相称，但与相应孕期不相称，各器官体积小等，预后较差。

2.非均匀型 多在孕28周后发生，因孕妇遗传疾病，营养不良，慢性血管性疾病，糖尿病等导致胎儿发育不均、营养不良、缺氧、神经系统损伤，肝小等。

【超声表现】

1.均匀型 胎儿发育过小，胎头、躯干及四肢测值较正常均匀对称性减小。

2.非均匀型 胎儿体重减轻，胎头、躯干发育不对称，头围、股骨大致正常，而腹围偏小，发育不均匀。

【注意事项】

需与双胎输血综合征、双胎中一胎孤立性发育不良等鉴别。 【预后】

对孕妇采取适当治疗措施可大大提高胎儿预后。 （二）双胎输血综合征

双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTs）多发生在单绒毛膜双羊膜囊双胎，由于胎盘血管吻合存在压差所致，预后不良，围生期死亡率达60％～100％。

【病因与病理】

受血胎血液过多，呈高血容量，尿量增加，羊水增多，胎儿体重较大；供血胎儿由于不断地向受血胎输血，处于低血容量、贫血状态，胎儿发育迟缓、少尿、羊水少；单绒毛膜双羊膜囊双胎中，胎盘存在动脉、静脉、动脉静脉之间的吻合，研究表明，吻合支血管之间只要存在血压差，就可发生双胎输血综合征。

【超声表现】

两胎儿超声测量生长指标如BPD、HC、AC等相差>20％，两羊膜腔内羊水量存在差异；脐带附着于胎盘的位置可能存在异常

【注意事项】

应与羊水异常、双胎宫内生长迟缓、双胎妊娠一胎孤立性发育不良等鉴别。 【预后】

早期诊断并采取干预，可提高胎儿预后。 （三）联体双胎

联体双胎（conjointed twins）畸形罕见，发生率为1/50 000～1/100 000。只见于单绒毛膜单羊膜囊双胎。

【病因与病理】

表现为联头、联胸、联腹、联肢，脏器相连等多种形式。主要是由于胚胎始基不全引起。分为相等联胎和不相等（两胎儿大小不一）联胎。

【超声表现】

双胎胎体的某部位相连，相连处皮肤连续；联头双胎，超声可见两个胎头，一个心脏，两条脊柱等；联胸、联腹、联肢双胎：见两个颅骨，胸部较宽或腹部较宽，仅见一个大心脏，一个或两个肝脏、两条脊柱、多个肢体；

【注意事项】

双胎要仔细查找有无羊膜囊分隔，不要将双羊膜囊双胎误诊为联体双胎，同时注意不

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要漏诊较小的寄生胎。

【预后】

部分联体双胎出生后可进行手术分离。如严重的畸形应尽早终止妊娠。

第九节 胎盘、胎膜、脐带、羊水异常声像图

（一）前置胎盘

孕28周后胎盘附着于子宫下段，或其下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘（placenta praevia）。

【病因与病理】

临床上表现为晚孕或临产时突然发生的无诱因、无痛性反复的阴道流血。主要由子宫体部内膜病变、胎盘面积过大或异常及受精卵滋养层发育迟缓等原因引起。主要分为四类：性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘：胎盘边缘部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘：胎盘边缘部分抵达但未覆盖宫颈内口；低置胎盘：胎盘边缘与宫颈内口相距3cm以内（图2-3-27）。

【超声表现】

1.性前置胎盘 超声显示宫颈内口完全被胎盘覆盖，且胎头或胎体与适度充盈的膀胱间距增宽（彩图2-3-15A）。

2.部分性前置胎盘 宫颈内口部分被胎盘边缘覆盖；分前壁性及后壁性，即胎盘从子宫前壁或后壁覆盖部分宫颈内口（彩图2-3-15B）。

3.边缘性前置胎盘 胎盘边缘部分达宫颈内口，但未见其被覆盖（彩图2-3-15C）。低置胎盘：适度充盈膀胱后，见胎盘边缘与宫颈内口距离在3cm以内（彩图2-3-15D）。前置胎盘二维声像图

图A.性前置胎盘；图B.部分性前置胎盘；图C.边缘性前置胎盘；图D.低置胎盘 【注意事项】

检查时，孕妇需适当充盈膀胱，正中纵切子宫内口。过度充盈膀胱可造成假象。因部分前置胎盘孕晚期可转为正常，孕中期应谨慎诊断。应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变等进行鉴别。

【预后】

减少前置胎盘产前出血及预防早产，可提高前置胎盘围产儿的预后。 （二）胎盘早剥

胎盘早剥（placental abruption）指妊娠20周后或分娩时正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。分隐性及显性两类。由孕妇患严重妊高血症、慢性高血压、慢性肾脏疾病或外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压等机械性因素引起。

【病因与病理】

孕妇突然发生持续性腹痛，严重时可出现恶心、呕吐，面色苍白及血压下降等休克征象。主要是由于胎盘底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离，形成胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管从阴道流出，称显性或外出血，出血量一般较多。如血液仅积聚于胎盘与子宫壁之间者，则称隐性内出血，可有少量阴道流血或无明显阴道流血。

【超声表现】

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显性出血时胎盘无明显异常改变。 隐性出血则见剥离处胎盘局限性向羊膜腔膨出增厚，厚度>5cm。剥离胎盘与子宫壁之间随出血时间的不同，早期呈稍高回声，时间长时，可呈高回声、混合回声或无回声，彩色多普勒均无血流信号（彩图2-3-16）。剥离面积较小、出血少时，胎儿可无异常，如剥离面积大、出血多，则胎动加快或不清甚或严重缺氧而死亡。

胎盘与子宫壁间见混合回声，彩色多普勒未见血流信号

【注意事项】

应按胎盘走行逐部仔细检查，注意胎盘基底部及实质的厚度与回声，结合彩色多普勒诊断。需与胎盘内血池或血窦 、胎盘囊肿、胎盘血管瘤、子宫肌层内的子宫肌瘤及局部宫缩等鉴别。

【预后】

胎盘早剥如威胁到孕妇及胎儿生命时，需尽早终止妊娠。 （三）脐带绕颈

脐带缠绕在胎儿颈部上，形成脐带绕颈（circulor of umbilical cord）。 【病因与病理】

主要由于脐带过长、羊水过多或胎儿体型太小、胎动过频时导致脐带绕颈，也可绕腹、绕臂等。脐带绕颈一周或脐带搭颈，缠绕及压迫程度较轻，可无临床症状，如缠绕周数多及压迫程度重，可影响脐带血流，胎儿出现胎心减慢、缺氧、甚至死亡。

【超声表现】

颈部脐带缠绕处探及“U”型、“W”型或“VVV”型压迹（彩图2-3-17A）；彩色多普勒在压迹处可探及血流信号，横切胎颈，可见“彩环征”环绕，绕颈脐带受压时，频谱多普勒可测脐动脉S/D增高（≥3.0）或舒张期血流信号消失（彩图2-3-17B）。 脐带绕颈 图A.胎儿颈部见“W”型压迹；图B.彩色多普勒胎儿颈部见彩环征

【注意事项】

脐带绕颈的压痕需与胎儿颈部皮肤皱褶、胎儿颈部淋巴水囊肿等鉴别。 【预后】

需严密进行胎儿宫内监测，如胎儿出现宫内窘迫，脐动脉S/D≥3.0，则需行剖宫产术终止妊娠。

（四）羊水过多

在正常妊娠任何时期内羊水量超过2 000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，但在最后2～4周开始逐渐减少，足月妊娠时羊水量约为1 000ml（800～1 200ml）。

【病因与病理】

子宫明显增大，宫腔内压力增加同时可压迫邻近的脏器及下腔静脉及髂静脉，引起呼吸困难、外阴及下肢水肿等。常见的中枢神经系统和上消化道的胎儿畸形，多胎妊娠，孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、孕妇严重贫血，胎盘脐带病变，如胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着时均可引起羊水过多。

【超声表现】

羊膜腔内羊水明显增多；胎儿活动范围大，活动频繁；羊水最大深度>8cm，或羊水指

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数(AFI)>18cm。

【注意事项】

采取正确的羊水测量方法，即声束平面垂直于水平面，同时不要将脐带或肢体测入羊水深度内，可使用彩色多普勒进行排除。羊水过多需与双胎妊娠、巨大胎儿、葡萄胎及妊娠合并巨大卵巢囊肿等相鉴别。同时应仔细检查，排除胎儿畸形。

【预后】

如合并严重神经系统或消化系统畸形时需及时终止妊娠。 （五）羊水过少

妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少（Oligohydramnios）。羊水过少严重影响围生儿的预后。

【病因与病理】

孕妇腹围、宫高均较同期妊娠者小，子宫敏感性高；妊娠早期羊水过少，胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；妊娠中、晚期，易引起胎儿肌肉骨骼畸形，胎肺发育不全，同时容易发生胎儿窘迫与新生儿窒息。产生的可能原因主要有：胎儿泌尿道畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓、羊膜病变等。

【超声表现】

超声见羊水量明显减少，羊水最大垂直深度<2－3cm，羊水指数<8cm。胎儿活动度小，肢体明显聚拢，胎儿生长受限，可见胎儿泌尿系统畸形等。

【注意事项】

注意羊水过少导致的胎儿肢体受压及羊膜带综合征所致的畸形。同时检查胎儿发育是否存在迟缓等。

【预后】

羊水过少可导致胎儿胎儿宫内窘迫，畸形甚或胎死宫内。预后不良，需剖宫产终止妊娠。

第四章 超声在不孕症治疗中的应用 第一节 卵泡生长发育与排卵

如何精确的观测卵泡的发育和估计排卵日期，一直是产科临床所关注的重要课题。目前超声检查已成为监测卵泡发育的不可缺少的重要手段。超声检查不仅可以了解卵泡的生长过程，预测排卵的时间，判断黄体形成，还能发现一些与激素水平变化不一致的特殊情况，如了解有无未破裂卵泡黄素化等情况。

一、卵泡的生长发育

卵巢在胎儿时期内即存在大量的始基卵泡，新生儿时期卵巢内大约有100万个始基卵泡。青春前期内由于垂体功能的不完善，无周期性的FSH和LH分泌，因此大量的始基卵泡在体内小剂量的FSH作用下，形成小卵泡，但是因无足量的FSH，小卵泡往往发生萎缩、闭锁。

妇女进人生育年龄后，下丘脑-垂体神经内分泌功能逐步完善，正常卵巢周期的调节涉及下丘脑、垂体和卵巢之间的精确调节，在黄体期最后一周，雌激素和孕酮水平开始下降，FSH水平升高，卵泡发育过程开始，卵泡在FSH的进一步作用下不断增大。在LH和FSH作用下卵巢雌二醇分泌增加。雌二醇水平上升，在9至13d之间迅速升高的雌二醇诱

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发LH峰，卵泡在垂体LH峰的影响下发生排卵。

排卵后原卵泡位置塌陷、出血，首先形成血体，随后形成黄体并分泌雌、孕激素。月经来潮前，由于垂体FSH、 LH分泌的下降，黄体功能随之衰退，黄体发生萎缩、纤维化，形成白体，同时子宫内膜脱落出血，月经来潮。生育年龄妇女一个月经周期一般仅一侧卵巢内有优势卵泡形成并排卵，双侧卵巢呈交替排卵，一生中约有400～500个卵泡发育成为优势卵泡并排卵，其它卵泡均通过闭锁而消亡。

二、成熟卵泡的特点

卵泡最大直径超过20mm。排卵前正常卵泡最大直径范围为17～24mm，体积为2.5～卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。有时于优势卵泡内壁见到一金字塔形卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出（图2-4-1）。 成熟卵泡

三、已排卵的指征(即进入黄体期)

卵泡外形消失或缩小，可同时伴有内壁塌陷。在缩小的卵泡腔内有细弱的光点回声，继而增大并有较多的高回声，提示有早期黄体形成。陶氏腔内有少量液性区，此种情况约占50%以上。由卵泡破裂后卵泡液的积储所致。

根据卵泡测值及形态改变，结合尿或血中LH测值进行综合分析，有助于提高预测排卵的准确性。关于卵泡增长速度，一般文献报道为1～3mm/d，临近排卵时增长快，可达3～4mm/d。值得指出的是卵泡的大小固然与卵泡的成熟有密切关系；然而，过度增大的卵泡常会出现老化或闭锁现象，所以在不孕症的治疗中用药物刺激卵泡发育时，即要掌握成熟卵泡的标准，又要注意防止卵泡过度增大。在适当时候用绒毛膜促性腺激素(HCG)促使卵泡最后成熟，这样有利于获得比较成熟的卵子。

第二节 诱导排卵周期监测

诱发排卵通常是指在有卵巢内分泌功能紊乱、卵巢排卵功能障碍的情况下采用药物或手术的方法诱导排卵的发生，一般以诱发单卵泡或少数卵泡的生长、发育、成熟和排卵为目的。而促超排卵又称控制的超排卵技术，指以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟，其治疗的对象很多本身有正常的排卵功能，为一系列的辅助生育技术奠定基础。有别于一般的诱发排卵，促超排卵是辅助生育技术中的常规和基础技术之一，为体外授精等人工助孕技术的开展提供足够的卵子来源。

一、超排卵周期的超声表现

超排卵周期中由于药物的作用，大剂量的FSH可以造成双侧卵巢内多个卵泡同时发育，因此往往是双侧卵巢内有多个卵泡发育并形成优势卵泡，表现为双侧卵巢体积增大。由于大量卵泡的生长成熟，卵巢形态不规则，经阴道超声卵巢切面上表现为多房性蜂窝状改变，卵泡壁菲薄且光滑，有时双侧增大的卵巢可以聚集在一起，经阴道超声无法分辨卵巢的边界，如果卵巢过度增大时，经阴道超声常常仅能观察到卵巢的一部分，需要与经腹部超声联合应用。

二、诱导排卵周期监测的基本要点

根据不同的病因，采用相应的促排卵药物后于月经周期的8～12d开始监测，方法同

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8.5ml，有学者报告卵泡＜17mm者为未成熟卵泡，多不能排卵。 的回声区，此即由卵母细胞及其周围颗粒细胞所形成的卵丘。 声像图 卵泡（箭头所指）呈椭圆形，壁薄，位于卵巢表面

正常排卵周期监测，监测项目包括卵泡大小、血尿LH值、基础体温、宫颈粘液、其它激素等。当卵泡直径大于18mm，血、尿LH峰出现时，可用HCG诱导排卵。注意当直径为1.4～1.6cm的卵泡过多、雌二醇水平过高，表明有卵泡过度刺激的倾向，应停止使用HCG诱导排卵。

第三节 卵泡过度刺激综合征

卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulate syndrome，OHSS)是诱发超排卵过程中较常见的医源性并发症，近年来，助孕技术的发展和促排卵药物的广泛应用，卵巢过度刺激综合征的发生有增多趋势。

一、临床表现

OHSS的病理生理变化引起张力性腹水、肝肾功能障碍、成人呼吸窘迫综合征和血栓栓塞。轻者仅表现为下腹部胀痛不适，下坠感；重度患者由于腹腔内大量积液的形成，血液浓缩，微循环障碍，表现为腹胀、腹痛明显，少尿、血压低、血清转氨酶升高等微循环障碍引起的心、肺、肝和肾功能的障碍；后期可以因血液高度浓缩、微循环障碍或血管内凝血，使得主要脏器功能衰竭而死亡。临床体征为大量腹水，卵巢明显增大，少数患者卵巢增大可达15cm。极少数患者可发生卵巢扭转而表现出急腹症。

二、超声表现

（一）二维声像表现

卵巢明显增大，最大时直径可达15cm，卵巢内因含大量大小不等的卵泡和黄体，呈多房性囊肿样改变。囊壁菲薄，囊腔形态因相互挤压而不规则，囊内可见极低回声，常分布在囊壁下方。囊腔大小一般在2～6cm；盆腹腔内可见大量液性暗区，严重时胸腔内也可见液性暗区。应注意与多房性的卵巢囊腺瘤等鉴别。

（二）彩超表现卵巢内多囊的囊壁上有条状、分支状血管分布，其中血流最丰富呈环状的囊为黄体，血流频谱具特征性，血流速度很高，可达50cm/s，中等或低阻力，阻力指数0.50左右，也可以低至0.40，类似恶性卵巢肿瘤的高速低阻力型血流频谱。

第五章 妇产科介入性超声 第一节 超声介入治疗基础

妇产科介入性超声是在超声显像基础上，为进一步满足妇产科临床诊断和治疗的需要发展起来的一门新技术。主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些妇产科手术而能达到与手术相媲美的效果。

【超声引导穿刺的精确性】

超声引导穿刺的精确性受超声仪分辨力的局部容积效应的。由于这种误差较小，仅为1至数毫米，当穿刺目标较大时，影响不明显。然而当目标较小或要求作精确穿刺时，其影响不可忽视，否则可能导致失败。主要影响因素有仪器的纵向分辨力、横向分辨力和局部容积效应。由于超声仪在空间三维方向上分辨力的，即使针尖显示位于靶目标内，但实际上有可能偏离l至数毫米。

【影响穿刺准确性的因素】 （一）导向器或引导针配置不当

验证引导穿刺系统是否准确是十分必要的。若不准确，则应查出原因，加以纠正。 （二） 呼吸造成的移动

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随着呼吸脏器有不同程度的移动。为了减小或这种移动对穿刺的影响，应禁止病人作深呼吸。在准备进针时，要求病人平静呼吸、然后嘱病人屏住气不动，并迅速进针。完全无法控制呼吸的病人则属相对禁忌。

（三） 穿刺造成的移动

当穿刺针接触靶器官时，该器官会向对侧移位，因而其内的病变可能偏离穿刺路线。锋利的穿刺针和熟练的操作技术快速击中目标取材可以减少这一影响。

（四）针尖形状的非对称性

针尖斜面的非对称性，会在穿刺过程中产生向背侧偏移的分力而使穿刺针偏离目标。采用边旋转边进针的方式可以减少这种影响。

（五）组织的阻力过大或不均衡

细长针有弹性，十分安全是其优点，然而遇到阻力大的组织，如某些厚实的皮肤、筋膜以及纤维结缔组织、硬化的管道等，细长针可能发生弯曲变形而偏离方向。因此，先用粗的引导针穿刺皮肤和腹壁，再将细活检针通过引导进针则能保证细针的穿刺方向。此外，力求垂直进针亦可减少这一偏差。

【穿刺途径的选择】

常用的有经阴道和经腹部两种，选择恰当的穿刺途径，能够缩短穿刺距离，降低并发症。

【穿刺探头和穿刺针具】

穿刺探头由厂家专门制造，主要有线阵穿刺探头、凸阵穿刺探头、经阴道穿刺探头（彩图2-5-1）。彩图2-5-1阴道探头与穿刺适配器组合

介入性超声的目的是通过穿刺抽吸进行诊断和治疗，这些必须借助穿刺针来完成。现在已有针尖带荧光的穿刺针，操作时更易辨认针尖部位。最常用的穿刺针有以下几种。

（一）经皮穿刺(PTC针)

是临床最常用的穿刺针，针管与针芯等长。细胞学活检采用21～23G细针(外径0.8～0.6mm)，而抽吸液体采用16～20G(外径1.6～0.9mm)。

（二）多孔穿刺针

针管远端有2～4个侧孔，配有针芯。一股选用16～20G斜面形穿刺针。另一种多孔穿刺针管，尖端为平顶形，针芯的尖端呈矛刺状露出针管末端，此型针穿刺更为安全，抽液效率高，便于大量抽吸和灌洗。

（三）组织活检针

常用Tru-cut活检针，针鞘前段切割缘呈45°斜面，针芯远端靠近针芯出口有一凹槽。活检时将针推进至病灶边缘，然后将带槽的针芯插入病灶内，继之再将锋利的针鞘推入即可获取主治标本。常用14～18G。 （四）自动活检装置

简称自动活检，是一种先进的组织学穿刺活检针具，与超声相结合，针尖能够准确进入病变部位，并进行自动切割活检，获取足够的组织供病理检查。

第二节 超声引导盆腔肿块穿刺和活检

目的是避免不必要的剖腹手术；对某些肿块的性质进行细胞学或组织学检查，能进一步明确诊断；对某些疾病的保守治疗提供一种新方法、新的治疗途径。

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【适应证】

①非赘生性肿块，包括卵泡囊肿、卵巢单纯性囊肿、卵巢巧克力囊肿、包裹性积液和脓肿；②性质不明的盆腔肿块:对一些不明性质的肿块，主要是肿瘤转移灶、复发病灶或高度怀疑肿瘤不能手术可作穿刺细胞学检查或活检组织学检查以明确诊断；③妇科恶性肿瘤瘤体穿利、细胞学检查及活检；④宫外孕在超声引导下行孕囊穿刺，吸取羊水后注入甲氨蝶吟于胚囊内；⑤妇科恶性肿瘤瘤体穿刺治疗、注射乙醇、药物及千扰素等；⑥妇科肿瘤消融治疗子宫肌瘤、恶性肿瘤，可在超声引导下穿刺及不同方法消融。

【操作方法】 （一）经腹壁穿刺

1．患者取平卧位或仰卧位，常规消毒铺巾。在皮肤穿刺点进行局麻。

2．用消毒的穿刺探头确定穿刺点，调整穿刺角度并测量肿块的深度，将穿刺引导线对准所穿刺的肿块。

3.首先将穿刺针插入探头导向器的针槽，然后适当用力进行穿刺。

4．通道显示器监视穿刺针沿着穿刺引导线通过皮肤、腹壁各层，直到肿块内部，然后进行抽液或实质性肿块的活检(可用自动穿刺)，组织物送病理检查。

5．用20m1或50m1钓筒抽吸囊液。如液体稠厚(卵巢内膜样囊肿)可注入生理盐水稀释后再抽吸．尽可能将其抽尽。若为多房性囊肿，可刺破其隔进入另一房或退至腹壁另行进针。

6.肿块或囊液内注入药物。 （二）经阴道穿刺

1．病员取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。

2．将消毒的阴道探头放入阴道内，在穹窿部检查，将穿刺引导线对准肿块或囊肿。 3．术者将阴道穿刺针沿阴道探头的穿刺引导管经阴道穹窿进入肿块。 4．通过显示器监视穿刺针进入肿块，然后进行抽液或实质件肿块的活检。 5．其余同腹部穿刺。 【注意事项】

穿刺前超声检查，结合病史作出诊断以及预先估计能否顺利完成穿刺操作各步骤是很将探头适当对腹壁或阴道言窿施加压人，使肿块紧贴腹壁或阴道穹窿，避开肠曲。 穿刺成功与穿刺针的质量和口径大小、术者手法和操作熟练程度有关。

第三节 超声引导下绒毛取样

取绒毛的时间一般选择在孕第9～12周进行，孕周过小时绒毛量相对较少，胚胎种植部位不明显，取绒毛失败率较高。孕周过大时容易造成羊膜囊损失，羊水流出，从而引起流产或因羊水过少致胎儿发育异常。

【适应证和禁忌证】 （一）适应证

以下情况可以在早期妊娠取绒毛行染色体检查：①高龄孕妇；②夫妇中有染色体异常者；③有染色体异常儿分娩史者（如21-三体儿、脆性X染色体儿）；④)X-性连锁遗传病携带者作性别鉴别；⑤有畸形胎儿生育史；⑥夫妇双方有轻型地中海贫血，或生育过巴氏

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重要的一环。经验证明，诊断正确、穿刺途径选择正确是成功的关键。

水肿胎儿、重症地中海贫血胎儿；⑦母亲为假性肥大性肌营养不良(DMD)携带者；⑧有粘多精病、精尿贮积症、肝豆状核变性等病儿生育史。

（二）禁忌证

母婴Rh血型不合是绒毛穿刺活检的绝对禁忌证，因一旦由于操作使胎儿血液进入母体血循环，可使母体产生大量抗体，从而使胎儿的预后更趋严重。其它禁忌证包括盆腔感染等。

【操作方法】

（一）经阴道吸取绒毛标本

1．术前先依次作常规超声检查，了解胎儿情况及胚囊种植的位置。

2．病员取膀胱截石位，常规消毒铺巾，用扩阴器扩张阴道，膀胱适当充盈以显示宫底为宜。

3．在腹壁超声监护下，导管从子宫颈外口缓缓地经宫颈内口进入官腔，进入孕囊种植部位，取出针芯，接上20ml的针筒，慢慢向外抽，形成负压，停留半分钟即有绒毛和血液进入针筒内。随即将吸出物放在显微镜下或故人生理盐水的小瓶中，观察有无绒毛，如未见到绒毛，可以再取一次。孕囊有一定的弹性力，吸取时可见孕囊被拉长、变形，术毕义恢复原样。

（二）经腹壁穿刺绒毛取标本

术前常规检查胎儿及孕囊种植部位，在超声引导下以18G针经腹壁、子宫壁肌层穿人，当针尖达到叶状绒毛层边缘时，用20G针进入滋养层内上下移动约10s，并在持续吸引下退出。术后1h作超声检杏胎儿是否存活，胚囊是否完整和滋养层内有否出血等。

经腹壁穿刺取绒毛可避免宫颈外口和颈管的微生物感染。自然流产率比宫颈途径低，未见严重并发症，不易损伤胚囊、胚胎，适用于早、中、晚期妊娠。

（三）在经阴道超声引导下经阴道穿刺取绒毛标本

适用于胚囊种植于子宫后壁时，在阴道超声引导下经阴道穿刺，方法同腹壁穿刺。 取绒毛术的优缺点：取绒毛术的优点十分明确，可以早期诊断胎儿发育异常、发现遗传性疾病。与羊膜腔穿刺比较，诊断时间明显提前，细胞培养成功率高以及随访需要的时间短。缺点是官腔内操作有造成宫内感染、出血、流产的可能性。

第四节 羊膜腔穿刺

羊膜腔穿刺在产科是常用的操作技术，以穿刺的目的可分为诊断性穿刺和治疗性穿刺两类。

中期妊娠引产进行羊膜腔穿刺注药一般无需作超声定位，更不需要超声引导。超声定位仅用于某些特殊病例或盲目穿刺失败者。但诊断性的和胎儿宫内介入性治疗的羊膜腔穿刺时，需考虑胎儿的安全性，此时应用超声引导下的羊膜腔穿刺是必要的，因它可大大提高穿刺成功率，减少盲目穿刺所引起的并发症。

【操作方法】

孕妇取仰卧位，先作常规产科超声检查，并选择穿刺点，避开胎盘，寻找最大又紧贴腹壁的羊水池。常规消毒铺巾，换用消毒的穿刺探头，调整探头引导穿刺角度，并从监视屏上观察穿刺部位是否置于穿刺引导线上，测量穿刺深度。穿刺者沿引导槽将穿刺针插入进行穿刺，可见穿刺针由皮肤经腹壁各层进入子宫壁、羊膜腔，取出针芯，用20ml注射

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器抽取羊水l0ml。需作羊膜腔注药者，将事先备好的药物注入，监视屏上可见注入药液中微气泡的回声呈喷泉状。术毕插上针芯取出穿刺针后，再次观察胎心胎动。

【注意事项和并发症】

诊断性羊膜腔穿刺一般在妊娠第16～17周进行，取羊水量一般为10ml，动作要缓慢。采用超声引导下进行羊膜腔穿刺，可使并发症减低到最低限度。

第五节 脐血管穿刺取血

随着围生医学的发展，用胎儿血作标本进行各种测定，以了解胎儿有否先天性缺陷及估价胎儿在宫内状况是产前诊断的一大进展。

【适应证】

①胎儿溶血病；②有遗传病分娩史或家族史孕妇作胎儿染色体检查；③胎儿官内发育迟缓时了解胎儿酸碱平衡情况；④有胎儿弓形虫病及病毒感染等致畸因素者；⑤先天性胎儿血小板减少症；⑥非免疫性胎儿水肿；⑦双胎输血综合征。 【操作方法】

1.孕妇取仰卧位，先作产科常规超声检查，并计算胎心率，寻找脐带的穿刺部位，可在脐带胎盘侧或胎儿侧脐窝的根部约lcm处，也可在脐带游离段，尽量避开胎盘，也可经胎盘穿刺。

2.常规消毒铺巾，先做羊膜腔穿刺，当穿刺针达脐带表面时作短暂停顿后，快速、用力垂直刺入脐血管，当监视屏上见脐带下压后脐带内显示一强回声光点，表示针已进入脐带。取出针芯，抽取脐血，先抽0.5～1ml，立即做抗碱试验，确定为胎血后，再抽取脐血1～3ml。

3.插入针芯后取出穿刺针，有时见脐血管针孔处有串珠状血液流出，持续约10～70s。 4.再次观察胎儿心率胎动情况，1h后再复查一次胎心、胎动、胎盘、羊水等情况。 【注意事项和并发症】

1.脐血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠间均可进行，妊娠20周以上最佳。

2.脐血管出血发生率23％～37％，持续0～70s，无严重后果；胎儿丢失发生率0.8％～1.6％；胎儿心动过缓发生率7％。

3.超声引导下脐血管穿刺成功率约90％左右，为提高脐带穿刺的成功率，可用局麻使产妇腹壁松弛；用药物抑制宫缩，减少胎动；也可给胎儿肌内注射药物。遇脐带变动时，在小范围内可侧动探头；若变动范围大，则需更换穿刺点。如穿刺针锋利且直，针垂直进入脐静脉也易成功。

第六节 选择性减胎术

减胎术可分为多胎妊娠减胎术和选择性减胎术，前者多在妊娠早期实施，适合三胎以上的上的多胎妊娠，减胎之前没有进行产前诊断，被减胎儿的选择依据仅仪是根据妊娠囊的位置和手术是否便利。后者则是指通过产前诊断发现多胎妊娠中有一个或一个以上胎儿有结构或者染色体异常，在超声的引导下用一定的介入手段使异常胎儿官内死亡的手术。 【适应证】

①三胎以上的多胎妊娠；②双胎妊娠其中一胎有形态结构或染色体异常；③双胎妊娠其中一胎为重症地中海贫血等属单基因遗传病的纯合子；④双胎妊娠其中一胎血友病，假性肥大性肌营养不良等。

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【操作方法】

在超声引导下的选择性减胎术可经腹部或经阴道二种方法进行。在进行手术之前先明确官内孕囊着床个数，各孕囊内胚胎生长状况，根据孕囊的大小决定穿刺的途径，有时需二种方法联合应用。一般认为在妊娠第9～14周内进行减胎，但也有主张在孕6～8周进行为宜。在进行严密消毒的情况下，超声引导用穿刺针刺入孕囊内，并刺入胎体，最理想的是直接刺人胎心内，注射l0％氯化钾0.5～1ml，一般在5～10min内见胎心波动变慢直至消失。在实际操作中体会，由于胎体的活动，直刺胎心不易定位，而多次穿刺又易损伤肌壁及周围组织，因此在穿入心脏有困难时，穿刺胎体其他部位及注药，也可起到相同的作用。

在比较早孕初期和早孕晚期的减胎术中，选择孕周小（孕6～8周）在阴道引导下经宫壁穿刺较容易，穿入孕囊后，吸尽囊液和注射10％氯化钾液。 【注意事项和并发症】

减胎术一般保留2个胚胎，穿刺后用超声观察宫内有无活动性出血。据文献报道，选择性减胎术后自然流产率为40％，早产率为10％，因此在减胎术后应常规应用抗生素预防感染，同时应住院观察，定期检查宫内胎儿的生长和发育情况。

第六章 超声造影在妇产科中的应用 第一节 声学对比剂种类及声学造影原理

一、声学对比剂种类

声学对比剂的种类用于妇产科的声学对比剂有两大类：①负性对比剂，为透声好的液体，如生理盐水等；②正性对比剂，主要为微气泡对比剂，该类对比剂种类多，有Levoist、声微显等。

二、声学造影的原理

（一）负性对比剂

1.液体为良好的透声窗，有利于显示病灶。

2.对比剂充盈官腔及阴道，液性暗区衬托病灶．使病变清晰。 3.通过对比剂暗区在盆腔积聚情况，可间接反映输卵管通畅情况。 （二）正性对比剂

1.二维超声声学造影原理 对比剂微气泡与周围组织声阻抗差大，二维声像图呈点状强回声，其造影就是通过观察对比剂强回声衬托病灶、在管道内流动及在异常部位积聚情况等来诊断疾病。

2.多普勒增强造影原理 对比剂微气泡进入血管内成为非常好的散射体，能明显提高多普勒信噪比，增强多普勒信号，提高彩色多普勒血流显示率，显示质量及脉冲多普勒频谱显示质量，从而提高彩色多普勒超声诊断水平。

3.谐波造影原理 对比剂微气泡进入血管内，遇到超声照射可在谐振频率附近做大幅度的振动，产生较强的超声非线性效应，检测其并使之显像，即为谐波造影。

第二节 宫腔声学造影

宫腔声学造影是在经阴道超声检查时经子宫颈向子宫腔内注入适量的对比剂，使得子宫内膜结构显示更清晰。宫腔声学造影技术提高了超声对子宫内膜息肉、内膜增生、内膜癌、官腔粘连及黏膜下子宫肌瘤的显示率，使一些患者避免了不必要的官腔镜或诊断性刮

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宫。该项检查操作简便、省时、安全、患者易接受、并发症少、价格相对低廉。

一、宫腔声学造影技术

常用无菌生理盐水，也有用声微显等阳性对比剂。 【适应证和禁忌证】

适应证：①先天性子宫腔异常；②子宫肌瘤、子宫内膜息肉及子宫囊肿的术前及术后检查；③异常子宫出血；④疑为子宫腔粘连；⑤不孕及习惯性流产；⑥经阴道超声检查得不到满意的子宫图像；⑦经阴道超声怀疑子宫内膜异常。

禁忌证：妊娠和盆腔感染。 【操作方法及步骤】

1.受术者排尿后取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，用阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈后将双腔球囊导管顺宫腔方向插入宫颈内口。用生理盐水适度充盈导管前端球囊以阻塞内口，可减少对比剂外溢和防止导管脱出。

2.退出窥器后在超声监测下经导管缓慢注入对比剂约10～30ml以膨胀官腔，对比剂用量取决于宫腔大小和外溢程度。

3.当宫内无回声区形成良好背景时，进行全面扫查，注意观察宫腔形态和内膜光滑度、厚度及对称性。官内有无异常团块状回声，注意其位置、大小、形态，内部回声、基底部情况及其与肌层的关系。可同时观察子宫肌层厚度、回声和对称性及附件情况。可同时作彩色多普勒血流显像(CDFI)和脉冲多普勒(PW)检测。

二、宫腔声学造影的应用

宫腔声学造影通过增强内膜和宫内病变与宫腔的对比，能更清晰地显示宫内病变的部位，大小、形态、数目、回声性质，基底部情况及其与宫壁的关系，有利于明确诊断。 （一）先天性子官畸形

宫腔声学造影能清晰显示子宫和宫腔形态，可有效地判断子宫畸形及其类型。

（二）粘膜下子宫肌瘤

显示为由肌层突向宫腔的圆形或类圆形低回声或等回声团块，直径数毫米至数厘米，基底部多较宽，少数有蒂。可单发或多发，CDFI显示多数瘤体内部有星点状、条状或网状的彩色血流信号，PW检测为动脉性和静脉性频谱。带蒂的粘膜下肌瘤，在蒂内可见起源于根部的营养血管。 宫腔声学造影可较为准确地评估粘膜下肌瘤的生长部位、大小，突入宫腔的程度、基底部情况，从而可指导临床选择适当的手术方式。

（三）子宫内膜增生过长

显示为弥漫性或局部内膜增厚，内膜表面光滑，内膜与肌层的分界完整。增厚内膜中，有时可见小囊泡样无回声区。

（四）子宫内膜息肉

单发或多发，显示为附着于宫腔壁上的高回声团块，回声均匀，从数毫米到数厘米大，边缘光滑，可随对比剂冲击而摆动。其形态多样，呈卵圆形、圆锥形、杆状形或梭形等，有蒂或基底部较宽，团块内偶可见小囊泡样无回声区。官腔形态无改变，内膜与肌层的分界完整，基底处内膜强回声线无中断。CDFI显示部分息肉内部有星点状或条状的彩色血流信号。

（五）子宫内膜癌

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病变可为局灶型或弥漫型，宫腔声学造影显示为内膜不规则增厚，回声不均匀，表面不平整，或显示为宫腔内不规则团块，边缘不光滑，有乳头样突起，内部回声不均匀。有肌层浸润者，内膜与肌层分界连续性中断。CDFI显示肿瘤内部及周边组织有较丰富的条状或网状血流信号。

（六）宫腔粘连

宫腔声学造影表现为横过宫腔、可飘动、薄的有回声带状物，还可评定宫腔粘连的部位和程度。

（七）妊娠组织残留

显示为官腔内的不规则团块，回声不均匀，边缘不整，可随对比剂冲击而飘动。CDFI显示团块内部可见彩色血流信号。

（八）宫内节育器嵌顿

宫腔声学造影能清晰显示IUD的形态、大小、在宫内的准确位置和异常嵌入肌层的程度，不仅能明确IUD嵌顿的诊断，还有助于取器方式的选择。

第三节 子宫输卵管声学造影

子宫输卵管超声造影操作方便、无创伤性，且费用相对较低、患者痛苦小、无放射线损伤；其诊断输卵管通畅与否的准确性与X线子宫输卵管碘油造影相同，至今已有大量研究推荐该方法应作为不孕患者首选的无创检查方法，以筛选需进一步进行腹腔镜或官腔镜检查或治疗的患者。

【对比剂】 （一）阴性对比剂 无菌生理盐水。 （二）阳性对比剂

较常用的为Echovist。为含有大量半乳糖微泡的溶液。 【术前准备】

向患者介绍子宫输卵管声学造影的过程，以获患者配合。月经净后3～5天，相当于增殖中期进行检查。为预防术中注液过程中诱发输卵管痉挛而引起下腹胀痛，术前半小时注射阿托品0.5mg。

【操作方法】

用消毒液冲洗阴道后，常规消毒外阴阴道及铺巾。窥阴器暴露宫颈后，用宫颈钳牵引宫颈并将双腔管经宫颈插入，通过宫颈管到达宫腔内。在双腔管的细管小囊内注入生理盐水2～3ml，并将小囊固定在子宫内口处。取出窥阴器及宫颈钳，将阴道探头缓缓置入阴道内。在双腔管的主导管内注入对比剂的同时探头进行扫查（彩图2-6-1）。

【观察指标】

（一）有无对比剂由宫腔向两侧输卵管内流动、流动快慢、流动量多少及对比剂是否进入盆腔。

（二）造影后盆腔是否出现积液或积液量是否增加。

（三）造影后双侧附件是否出现长条形液性暗区。 【输卵管通畅情况的判断】 （一）输卵管通畅

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对比剂快速通过宫腔及双侧宫角，宫腔不扩张。在注液5s内宫旁和盆底出现液性暗区并逐渐增多。患者无任何不适。应用彩色多普勒超声，当液体通过二侧宫角时，产生明显的彩色多普勒效应。

（二）输卵管欠通畅

宫腔轻度扩张，二侧宫角显示清晰呈锐角，液体流向输卵管可见细条状强回声带。注液10s后宫旁和盆底出现积液，积液的多少视输卵管通畅的程度而异。在注液时，患者略感下腹胀痛。如输卵管轻度不完全阻塞，在加压注液时可将阻塞疏通。

（三）输卵管阻塞

对比剂注入时见官腔扩张明显，二侧宫角圆钝，液体滞留在宫腔内。注液过程中阻力大，患者下腹明显胀痛，盆底无液体出现。如果存在严重的宫腔粘连，在注入对比剂时宫腔不能满意地扩张，宫腔液性暗区中见纤维索条状回声。

第四节 经静脉盆腔声学造影

随着对比剂及超声技术研究的进展，第二代微泡对比剂的出现和低机械指数造影技术等超声造影新技术的问世，近年经静脉声学造影在妇科疾病诊断中才得到研究和应用。

【对比剂】

现于妇科超声临床应用的声学对比剂为这类对比剂常用的有Levoist和SonoVue，现使用更多的为后者。

对比剂在血液中存在的时间取决于对比剂的成分和超声的特性随着超声仪器技术的进展，保持对比剂微泡稳定性的超声新技术相继问世，主要的有：谐波成像、间歇成像、低机械指数成像（彩图2-6-2）。

【操作方法】

先用二维超声观察病灶及周边情况，再用彩色多普勒血流图或彩色多普勒能量图观察病灶及周边组织血流情况，最后由左上肢浅表静脉快速注射2ml手振SonoVue微泡，随之用5ml生理盐水冲管。

【观察指标】

主要观察微泡注射后病灶及周边组织血流增强情况、病灶内部增强血流的相对粗细、数目、分布特征、走行形态等。

【临床应用】

经静脉声学造影在妇科疾病诊断中的应用现只是处于初期探索研究阶段。主要在以下几方面得到研究并预示了较好的应用前景： （一）盆腔肿物良恶性鉴别诊断

同良性肿瘤相比，注射对比剂后，恶性肿瘤的能量多普勒密度明显增加，对比剂灌注时间明显缩短，对比剂洗脱时间明显延长，时间强度曲线下面积明显增加，与彩色多普勒血流显像相结合，静脉声学造影可提高附件区肿物超声定性诊断的准确性。

（二）评价肿物浸润范围

晚期卵巢癌或盆腔恶性肿瘤浸润周围组织，声像图肿物边界常不清晰。用常规超声检查对肿物边界显示不清者，注射对比剂后肿物与周围组织及器官的边界显示清晰，可较正确判断肿物浸润范围与深度，可很好地区分肿瘤与周围组织的关系，有助于肿瘤的临床分期，有助于确定手术范围及方式。

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（三）鉴别肿物的囊实性

有些盆腔囊性肿物常规声像图酷似实性肿物，也有少数实性肿物内血流灌注少，血流速度很低，彩色多普勒血流显像难以显示其内小血管，故难于鉴别其囊实性。经静脉造影后实性肿物显示为血流灌注的特征，而囊性肿物边界清晰，内部回声无增强。

（四）鉴别肿物壁上实性结构的性质

由于卵巢肿物结构复杂多样，对一些瘤内壁上有凸起，但彩色多普勒血流显像无血流显示的肿物，常规超声难于区别这些突起是真性乳头组织还是凝血块。如一些不典型的子宫内膜异位囊肿，壁上的凝血块常规超声显像可形似结节或乳头。注射对比剂后，真性乳头由于其内有血液供应，回声明显增强，示有血流灌注的特点，而凝血块回声无变化。

（五）评价子宫动脉栓塞的范围

子宫动脉栓治疗有症状的子宫肌瘤已得到广泛应用，但其较见的并发症为非靶目标的缺血损伤，如子宫坏死、子宫内膜损伤等。在子宫动脉栓塞前、栓塞过程中及双侧子宫动脉完全栓塞后应用造影增强超声，正确估计肌瘤大小，监测手术过程，评价栓塞范围，可以减少靶目标外组织的缺血性损伤。

第七章 妇产科三维超声 第一节 三维超声成像的技术与方法

三维超声成像的基本原理是将连续采集到的动态二维切面图像经过计算机的一系列处理，并按照一定顺序排列重新组成组织器官的三维图像。

三维成像主要有以下几个步骤：①自动容积扫查即三维扫查，以获取三维数据；②三维数据库的建立，由许许多多的断面组成的合成数据，输入电脑重建；③三维图像重建，应用三维数据库可以重建出各种图像，包括三维切面重建和立体三维的观察。

三维超声成像方法有散焦镜法、计算机辅助成像和实时超声束跟踪技术。①散焦镜方法简单，费用低，装置仅需在凸阵或线阵探头上套上一个散焦镜；②计算机辅助成像是目前首选的三维成像方法，成像处理过程包括：获取三维扫查数据、建立三维容积数据库、应用三维数据进行三维图像重建；②实时超声束跟踪技术这是三维超声新近发展起来的技术，其过程类似于三维计算机技术但可以立即成像。仅仅需要定下感兴趣部位的容积范围就可以进行实时三维成像，在扫查过程中实时显示出三维图像，包括表面成像和透明成像。每几秒钟重复扫查一次，可以提供连续的宫内胎儿的实时三维图像，例如可以看到胎儿哈欠样张口动作。

第二节 三维超声成像在产科中的应用

三维超声作为一项新型的显像技术，可以增进医生对病变部位、解剖结构的了解，在某些方面较传统二维超声优越。三维可以同时扫查冠状面、矢状面和横断面图像的信息以及表面结构信息，尤其是在产科胎儿颜面结构的三维成像，可以更直观地将胎儿颜面部结构展现在人们面前。

三维超声在产科上主要是应用在妊娠中、晚期，显示胎儿颜面部。对胎儿颜面部畸形的产前诊断起到至关重要的作用，因为颜面部先天性畸形往往提示胎儿存在染色体的异常或其他部位的畸形。而由于胎儿颜面部结构较复杂及颜面部的曲线特征，传统的二维超声常常难以获得完整的颜面整体图像。而三维超声成像技术就可以解决这个问题，可以清晰的显示颜面整体图像，尤其是在妊娠22～28周左右扫查，有羊水衬托时，胎儿颜面部显示

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更清晰、更立体、直观。

唇裂和腭裂是胎儿颜面最常见的先天性畸形，发生率极高，按我国最近出生人口统计，约1.8‰；因而早期发现、早期诊断对于产前诊断有着重要意义。常规二维超声产前诊断胎儿唇腭裂与医师的经验有关，对于有经验的产科超声医师来说，胎儿颜面部结构的二维显示率已相当高，唇腭裂的检出率可达90％以上。当三维超声广泛应用在产科颜面部检查时，胎儿的唇裂、腭裂的显示就更为直观，检出率则更高。唇、腭裂的三维超声表现为唇裂病变部位回声中断，腭裂时上牙槽连续性断裂，而切牙明显前凸时则提示双侧唇裂和腭裂，在冠状面和斜切面上的三维成像尤为清晰。但三维表面成像时有可能因颜面部前方胎儿结构如脐带的遮掩而造成假阳性的可能，应结合二维超声进行识别。羊水相对较少等因素均会对三维成像质量造成影响，很难获得清晰的表面三维图像（彩图2-7-1）。

第三节 三维超声成像在妇科中的应用

三维超声诊断仪具有的三个相互垂直平面图像同时显示的功能，可以显示子宫矢状面、横断面、冠状面三个相互交叉平面图像，可以直观地了解内膜癌、宫颈癌的侵犯范围；表面成像可用于观察附件囊性包块的表面结构，有助于分辨良、恶性肿瘤；采取透明模式可以有效和精细地观察组织结构内部高、低回声结构的情况：三维容积的精确测量功能使卵巢、卵泡或肿瘤的体积估计更准确。

一、先天性子宫发育异常

对于子宫先天性发育异常的二维超声检查，要判断其种类仍然是存在一定的困难。尤其是想进一步了解其宫底形状和宫内膜形态更是十分困难，主要是由于二维超声无法对子宫冠状面成像，从而不容易得出正确的结论；X线子宫输卵管造影和宫腔镜可以显示宫腔形态，但却无法分辨出是纵隔还是双角子宫；腹腔镜或MRI等均只能对子宫或宫腔形态某一方面提供准确的资料，需要结合两种或更多的方法才能得出正确诊断。三维超声能够对子宫冠状面显像，宫角处内膜和宫颈管能够在一个平面同时显示出来，并清晰地显示子宫外形，成为诊断子宫先天性发育异常的最佳手段，并且还能分析图像，判断异常的程度，指导临床处理。纵隔子宫畸形可见子宫底部增宽，内膜呈“Y”形时为不完全纵隔，呈“v”形为完全纵隔。

在进行三维扫查和容积成像时，应注意以下内容：

检查时间应选择在子宫内膜分泌期，即排卵后黄体期，因为此时内膜厚度最厚，回声最高与肌层形成良好的对比，三维图像更清晰。

二、子宫内膜和宫腔病变

当今筛查子宫内膜癌的常规手段是二维超声,常根据子宫内膜的厚度和回声特点来鉴别良性增殖病变和子宫内膜癌。传统的子宫内膜测量方法是在子宫矢状面上测量内膜的最大厚度，但由于内膜的厚度不均匀，从而使结果有误差。内膜良性增殖性病变与内膜癌的内膜厚度测量有较大的重叠，因此内膜的三维容积测量对内膜癌与良性膜病变的鉴别具有较大的意义，通过内膜总体积的比较，为子宫内膜癌的诊断增加了新的判断指标。应用壁龛立体定位模式还可以观察内膜癌和宫颈癌对肌层侵犯程度、侵犯膀胱、直肠的情况。

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