公路工程安全生产案例剖析
【案例1】违法分包案件
●案情简介
2005年3月,×路桥公司项目部与赵×签定《劳务分包临时协议》,将该公司承包的二级公路合同段K20+000至K23+000内所有施工项目承包给赵×，该协议约定的承包方式为：综合单价，辅助工程及临时设施不另行计量；承包单价按工程量清单投标单价和施工合同中签证单价的94%计量，税收由乙方承担（甲方在工程款中代扣）。
2005年10月，赵×又以自己的名义与甫×签订《建设工程承包施工协议》,约定将其承包的二级公路合同段K20+000至K23+000范围内的所有土、砂、石方的开挖、回填、平整、碾压、运输承包给甫×。该协议明确双方签订协议的依据为：
1、交通局与路桥公司签订的二级公路合同段《建设工程施工合同》以及工程处与建设单位签订的补充协议（即总合同）；2、二级公路合同段施工图；3、二级公路合同段工程招标文件、图纸答疑；4、路桥公司投标文件及预算书.合同还约定：合同工期为170天，每拖延一天罚款人民币1000元，提前一天奖励500元。合同价款为土、砂、石的开挖分别为2.7元/m3、5.2元/m3、10元/m3;土石方回填、碾压4元/m3。工程价款支付方式为：按当月实际完成的并经驻地监理工程师签字认可的工程量，工程指挥部拨付给项目部的百分比相应支付给甫×，工程尾款从工程指挥部同意转序之日起，一个月内付清。
2005年11月,甫×与刘×签订《租赁协议》，约定由刘×向其提供挖掘机在前述二级公路合同段K20+000至K23+000范围内使用,月租金4万元，月工作时间240h，租期6
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个月。双方还约定：甲方（甫×）在开挖工地必须现场进行技术交底和监督刘×施工，机械师由乙方（刘×）负责 ，乙方必须服从甲方指挥人员的调动及工作安排,认真完成甲方安排的工作，如甲方拖欠乙方租赁费用,乙方有权停工及退场，甲方并负责乙方由此产生的损失费用。后乙方依照约定将挖掘机运到施工现场，并按甲方的要求自行进行甲方承包范围内的土方的开挖、回填施工，后因甲方拖欠款项，乙方（刘×）退场，甲方对乙方（刘×）所作工程质量无异议，双方对所欠款项进行了结算。因甲方未支付所欠款项，乙方（刘×）将路桥公司、项目部、赵×、甫×一并起诉到，要求支付剩余款项。
●争议
本案件中主要存在两种观点:一是认为路桥公司与赵×之间、赵×与甫×之间存在的是劳务分包的法律关系，甫×与刘×之间存在的是租赁合同关系，理由是：路桥公司与赵×之间签订的合同为《劳务分包临时协议》,因此，双方之间的关系为劳务分包合同关系；因赵×与路桥公司之间签订的是劳务分包合同，因此赵×与甫×之间的合同关系也应当是劳务分包合同关系。而甫×与刘×之间签订的合同标题就是《租赁协议》，并且建设工程施工过程中挖掘机、压路机等机械的使用惯例就是提供机械一方不仅仅提供机械，而且还要安排操作人员根据使用人的要求实际进行操作和施工，因此，刘×的法律地位应是出租人而非实际施工人。
另一种观点认为路桥公司与赵×之间、赵×与甫×之间是均属于违法分包的法律关系，甫×与刘×之间所签订的合同名为租赁合同，实际上具有施工合同的性质，刘×在法律上具有实际施工人的法律地位,依法可以向转包人、违法分包人甚至在一定条件下有权向发包人主张支付款项。理由是：判断合同的性质不能简单依据合同标题，应当以合同实质内容和实际履行的情况与法律规定的合同类型进行对比判断,符合法律规定的何种合同类型特征，该合同就是对应的合同类型。本案件中，路桥公司将承包的工程部分分包给赵×个人，赵×
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又将其中的部分施工内容分包给甫某个人，甫×又以租赁机械的形式实际上将其承包的工程再分包给刘×，其相互之间均是无效的施工合同，路桥公司、赵×、甫×均没有实际进行施工，只是收取管理费，但刘×对工程进行了实际施工，为实际上的施工人,因法律上给予了特殊的保护。
●分析
根据《最高人民关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》第二十六条 实际施工人以转包人、违法分包人为被告起诉的,人民应当依法受理。实际施工人以发包人为被告主张权利的,人民可以追加转包人或者违法分包人为本案当事人。发包人只在欠付工程价款范围内对实际施工人承担责任。本条是保护实际施工人利益的特殊保护。从建筑市场的情况看，承包人与发包人签订合同后，往往又将建设工程层层转包或违法分包给第三人,第三人就是实际施工人，按照合同相对性原则,实际施工人只能起诉与其签订合同的相人，但正如本案件的情况看,承包人将工程转包收取一定管理费后将工程又转包给他人,由于实际施工人与承包人、发包人之间没有合同关系，而建设工程经过承包人非法转包、违法分包后，建设工程施工的义务都是由实际施工人履行的.如实际施工人只能起诉与之签订合同的违法分包人，则不利于保护实际施工人的权利。本解释的规定正是考虑了目前建筑市场不规范的现实,是立法上的一个突破性规定。结合本案件实际情况，因刘×实际上进行了违法分包项目即土方工程的施工，因此,刘×有权起诉违法分包人，人民还可以根据情况追加发包人作为被告参加诉讼，发包人只在欠付工程价款范围内对实际施工人承担责任。
【案例2】××高速公路边坡坍塌重大事故
●工程背景及事故经过
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××路桥公司负责施工的××高速公路×合同段左侧上边坡发生坍塌，将8名正在施工的民工埋入土体中，造成7人死亡、1人受伤的重大事故。
边坡坍塌事故发生后，××省立即组织事故调查组对事故情况进行调查,并妥善处理善后工作。××省交通厅已按要求，对全线施工现场进行安全检查，×合同标段全面停工整顿，查找安全隐患，改进安全工作.
●事故原因分析
调查组赴事故现场进行了调查。经调查分析,事故发生的直接原因是由于边坡的黄土含水量增大，边坡失稳，造成坍塌。但导致事故发生的主要原因是安全生产问题，该合同段安全生产主要存在以下四个方面的问题：
1。施工单位的安全意识谈薄，安全管理制度没有得到真正落实。施工单位特别是现场技术和管理人员，施工经验不足、安全意识不够,对近期频繁的降雨和边坡外漫水浇地对边坡稳定性的影响，没有引起足够重视.虽然施工单位建立了比较完整的安全管理体系，规章制度也比较健全，但安全管理制度没有得到真正的落实.
2。劳务队违反规定擅自施工.按照规定，劳务队必须在施工单位的技术员、领工员和监理人员在场并履行有关手续后才能开始施工。负责该段护面墙施工的劳务队明显缺乏安全防范意识，在施工单位的技术员、领工员和监理人员还未到现场的情况下，就开始施工作业。施工单位对劳务人员也缺乏严格管理。
3。监理单位的安全意识也不够.驻地监理特别是现场监理安全意识不够，对频繁的降雨和坡上漫水浇地对边坡稳定产生的影响，未引起重视，也未能及时提醒施工单位注意施
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工安全。
4。项目法人单位对项目安全生产管理的力度也不够。
●经验教训
根据国家有关法律法规和规章，除××省对事故涉及的责任单位和人员进行处理外,经研究，交通部对有关责任单位做出以下处理决定:
1.施工单位安全意识淡薄，安全管理措施不落实，对劳务人员缺乏管理，对该事故负主要责任。根据《建设工程质量管理条例》第六十四条、《公路建设市场准入规定》第二十一条规定，对该单位给予限期整改的处理。在整改期间，不得参加公路工程施工投标活动.并建议建设部按照《建筑业企业资质管理规定》，依法降低其资质等级.
2。监理单位对施工现场安全管理的监管不到位，未能完全履行监理职责，对该事故负监理责任。根据《公路水运工程监理单位资质管理暂行规定》第二十四条规定，对进行通报批评.
3.项目法人单位对项目安全管理不力，对该事故负管理责任.根据《公路建设监督管理办法》第四十三条，进行通报批评。
【案例3】作业人员缺乏安全作业资质、违章作业引起生产安全事故
●案情
×县要修一条县级公路，郭×通过关系承包了一段公里的工程，随后，郭×将其转包给
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张×，张×又将其分为三段，分别承包给于×、范×和林×。林×承包的路段由于开山架桥的地方较多，因此雇用了较多的施工人员。为了尽量减少开支，林×明知刘×之子刘甲、刘乙、刘丙无爆破员作业证书，仍以每天20元的报酬雇用，并要求刘甲既要完成其自己的爆破任务，还要管理好其两个弟弟的爆破作业和负责爆破现场的安全管理,为此，林×每天多给刘甲5元。由于刘甲等人均是当地农民，根本不了解爆破的安全操作规程,在爆破过程中仅仅根据常识进行判断。同时，林×也没有制定或要求刘甲制定安全措施。因此，爆破施工中,经常发生一些小事故.但林×对之不以为然，直至在一次爆破作业中，刘甲因操作失误，造成6人死亡，多人重伤。
●分析处理
这是一起由于作业人员缺乏安全作业资质以及作业人员违章作业等原因引起的生产事故。
根据《中华人民共和全生产法》第三十五条的规定，生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。因此，生产经营单位应当安排专门人员进行现场安全管理。同时，生产经营单位还应当确保操作规程的遵守和安全措施的落实。在此前提下，有关作业人员应当了解作业场所存在的危险因素，掌握作业的基本安全规程，不得无证作业。
在本案中，正是由于施工者没有加强作业现场的安全管理，作业人员不具备相关作业资质而违章作业,结果造成人员伤亡事故.实践表明，发生爆破危险事故的原因大多是因为没有遵守操作规程和落实安全措施，血的教训要求我们在进行危险作业时必须确保操作规程的遵守和安全措施的落实。此案中，林×应当派专人负责爆破现场的安全管理,但其为了减少开支，没有派专人负责安全管理，而是让刘甲兼任安全管理员.同时，《中华人民共和国
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安全生产法》还要求爆破现场必须采取必要的安全措施，确保爆破人员遵守操作规程。但是林某既没有做到这一点,也无视多次事故的发生，没有及时采取相应的安全措施防范重大生产安全事故隐不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，导致发生生产安全事故给他人造成损失的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。此案中,林×与郭×、张×、刘氏兄弟应当承担连带责任。
【案例4】××采石场石崖崩塌2人被活埋，应急救援不力
●工程背景及事故经过
×年6月18日早上6点多钟，×采石场发生惨案:存在严重安全隐患、被安检部门勒令停工整顿的“××石场”，不经整改而偷偷开工,结果30m高的石崖发生崩塌，300多m3的石块落下来，当场将停在石崖下的一辆货车砸瘪，2名正在采石的工人惨遭活埋.
石场位于一座山的半腰上，老板叫工人在山的半腰挖了一个巨大缺口开采石头，这个缺口形成30m高的石崖，事故现场就位于这个石崖的底下.
据当地县安全生产管理局的工作人员介绍:事故发生后,工人们不敢靠近事故石场进行抢救，他们打电话给石场老板洪×，洪×没有及时向县安全生产管理局和门报警，而是打电话给附近一家农场负责人要挖掘机来挖落下的石块.
这位农场负责人也没有马上把挖掘机开到现场，他赶到现场后却迟迟拿不出具体的抢救措施。结果一直拖到上午9点多钟,石场老板洪×才打电话向县门和有关部门报告事故情况，请求援助。由此耽搁了2个多小时的宝贵抢救时间。
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县有关部门先后于18日上午11点多钟赶到事故现场，他们先叫来一台推土机在事故现场推石块,把压在石块下砸瘪的汽车拖了出来.然而当推土机向石堆层的里层推进时遇到了困难，因为两个人埋在里面，推土机推进极有可能伤及到埋在土里面的人。石崖顶部还在不时往下落石块，推土机在下作业，极有可能造成再一次崩塌，发生第二次事故.因此，抢救工作进行到18日下午6点多钟后停下来，人们决定第二天调派挖掘机来挖掘埋在石块里面的人.
据安监工作人员介绍；挖掘机作业臂很长,能让操作人员远离崩塌现场进行操作，在一定程度上能保障操作人员的生命安全。
直到19日下午4点多钟才有一部挖掘机被运到石场.工作人员对石崖顶部的危险石块进行清理后,把挖掘机开进了事故现场，经过30多分钟挖掘，终于找到了埋在石块里的两人，这时两人早已经死亡。
●事故原因分析
1、违章开采。洪×在组织开采过程中，严重违章，只顾采石赚钱，不顾安全生产.特别是在安检部门勒令停工整顿后,不是积极采取措施，排除险情隐患，而是继续安排民工违章开采，冒险作业，致使岩山坍塌,造成2人死亡的严重后果.
2。救援组织不力，救援方案错误。事故发生后,洪×没有及时向当地有关部门报告,自己找朋友帮忙，由此耽搁了2个多小时的宝贵抢救时间；洪×向当地有关部门报告后，有关部门的相关人员到场后，没有采取有效的救援措施，而是采用调推土机推石块的方法；到下午6点多,又决定暂停救援工作，第二天调派挖掘机来挖掘埋在石块里面的人。
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●经验教训
1。 未组织制定、实施本单位的生产安全事故应急救援预案。未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。
2. 洪×未及时、如实报告生产安全事故.
3. 地方和负有安全生产监督管理职责的部门的负责人接到重大生产安全事故报告后,赶到了事故现场,但组织事故抢救的方案和方法不合理.
●预防对策
1.加强应急救援预案建设工作。《中华人民共和全生产法》明确规定:“生产经营单位应当按照国家有关规定将本单位重大危险源及有关安全措施、应急措施报有关地方负责安全生产监督管理的部门和有关部门备案。”现实工作中，许多单位不重视应急救援预案建设工作。
2.提高应急救援的能力。应急救援预案演练是锻炼应急救援能力和发现预案存在不足的有效途径。要通过应急救援预案演练、安全生产教育、建立专家库等途径,提高应急救援的能力。
3. 对违章开采要坚决加以制止，决不能以罚代管。
【案例5】××顶管工程现场未设置安全设施
●工程背景及事故经过
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×年9月20日,在顶管施工进行管道内清运土方作业时,3名施工人员昏倒在距竖井38m处管道内，管道外面的施工人员发现后未采取防护措施进入管道内施救,共造成5人死亡，3人受伤的重大事故。
事后调查发现,施工单位在施工现场也没有设置必备的安全防护设施。
●事故原因分析
1。违章作业是造成此次事故的直接原因。地下作业，作业人员应当正确佩戴、使用劳动防护用品，但施工人员均未佩戴劳动防护用品。
2.现场管理混乱。施工单位在施工现场没有设置必备的安全防护设施，也未配置专职安全管理员现场监督专项施工方案的实施。
3.监理工程师方案审批不严，在巡视过程中，未发现存在的安全事故隐患。
●预防对策
1.施工单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
2. 施工单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
3。作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教
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育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。
4。 工程监理单位和监理工程师应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
【案例6】某高速公路塌陷事故
●工程背景及事故经过
×年3月26日，××公司×养护处工作人员×××在巡路时发现K460+500处路面发现沉陷、开裂，×年3月27日7：00沉陷落差达21。6cm；15：40沉陷落../cur_work/http：/www.daynews.cn/mag6/images/shoujiwap。jpg差达到了75cm,下沉速度加快；16：40，
沉陷区域落差达到1.7m；17:40，路面突然整体塌陷，路基向外滑移,路面沉陷最大深度达到3.5m，塌陷纵向范围发展到116m长;18：10,最大沉陷深度达到5m之多，并在继续发展。2006年3月28日，6:35，沉陷最大深度发展到8。5m；8：30到13：00,沉陷加深了3cm。3月30日,××高速公路塌陷处路面状况基本稳定， 塌陷处最长150m,宽12m，深8。5m,造成数人受伤，1人伤亡。
●事故原因分析
1。技术方面
塌陷的原因是由于路段周围地下水长年聚集，侧向补给，浸润、软化了土体，导致整个路基强度降低.此地段原是旧河槽，底层土壤长期结冰和渗水春天融化后造成地面塌陷.此外，滑塌体处于半填半挖地段，主滑段填方大于挖方，形成的路基最大高度达21m,强度
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较低，再加上坡脚临河,才让高速路的路基变得如此“脆弱”。
2.管理方面
设计单位未对整段路基做详细的勘探，对特殊地质条件下路基方案未做充分论证、研究。对事故发生的可能性重视不足。
施工单位也没有对特殊地段的路基施工做专门的安全施工方案，施工组织设计不合理，盲目加快施工工期，对施工中出现的安全隐患征兆未能及时向设计与建设单位汇报，强行施工。
●经验教训
本次事故属于责任事故。施工单位急于赶工期，对现场存在的隐患未能及时汇报并进行相应整改.
【案例7】某公路路基坍塌事故
●工程背景及事故经过
×高速公路分四个阶段施工，其中软基段长达14km，该段软基处理采用清除鱼塘淤泥及田地杂物，回填河砂至地表，再铺设60cm厚的砂砾垫层，打塑料板间距1.2m，长度为11m，其上铺两层土工布，土工布之间是50cm砂，第二层土工布上仍是填砂。施工单位自×年3月底开始施工到×年10月底填砂已达到设计标高。路基填筑高度为4m左右，后因邻近的季华路立交桥标高提高，线路纵坡重新调整,12月底,路基填筑高度增加2。32—2。85m，施工单位接到变更设计图纸后继续施工,到×年12月底,路基填筑高度高达5。
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8m。次年元旦,该段路基产生了滑坍,路基平均下沉2m，工人L、H正在此段路填筑土，L及时跳离逃生，H则随路基滑下，后被救起,经医院抢救1h后死亡.
● 事故原因分析
1.技术方面
该段路基由于变更设计,路基标高平均提高2。5cm左右,使填土高达7m多，设计单位对此段路基，仍按打塑料板加铺土工布的排水固结方法处理，而未增设反压护道,这在设计上是不安全的。
施工单位在施工中，未能严格按照××高速公路技术规范关于软基段路基填筑时，路基竖向沉降每日不能超过1。5cm,坡角水平位移每日不能超过0.5cm的要求控制填土速率和进行沉降监测.
2。管理方面
（1)设计单位对设计方案考虑欠周全。
(2)施工方案未经严格审核,更没有按规范编制专项的工程安全施工组织设计；
（3）缺乏专门的管理人员进行现场指挥和监管。
●事故结论与教训
1。事故的主要原因
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本次坍塌事故的主要原因是设计上缺乏经验,施工时又没有严格控制填土速率和沉降观测。
2.事故性质
本次事故属于责任事故.建设单位设计方案不合理,项目部缺乏施工经验,盲目施工。
3.主要责任
建设单位和施工单位均缺乏足够的经验，理论上研究不够、不系统、不全面，致使在设计上、施工上都出现失误，因此建设单位和施工单位均应承担部分事故责任。
● 预防对策
1.在设计上，首先对软基进行详细的勘探。对软基在勘察设计上钻探点要加密，设计上要精益求精，对不同情况的软基，要考虑不同的设计方案。
2.在施工方面,软土路基填筑时，必须严格控制填土速率或进行沉降监测,避免盲目施工，使路基填筑时，在软基中产生的附加应力增长与软基的强度增长相适应。要达到这个目的,除设计上的考虑外，施工中路基的沉降及水平位移观测都是十分重要的.
【案例8】路面施工事故案例
●工程背景及事故经过
×高速公路×标段项目部粒料拌合站发生一起重大伤亡事故，造成3名民工死亡.施工
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单位为×高速公路项目经理部×标段项目部，国有企业，项目部经理高×.
×高速公路×合同段由K206+700至K213+000，长约6。3km，技术标准为高速公路，沥青混凝土路面，有分离式立交桥5处，大中桥3座，计长326。48m以及其他构造物工程等。工程开工日期为2004年2月26日,至事故发生时，已完成总工程的75％.工程业主为×发展有限公司,成立日期2006年4月20日，法定代表人苏×。工程监理单位为×公路工程监理公司驻×高速公路监理代表处第×高级驻地办，监理公司法定代表人简×，驻地办高级驻地朱×。
2006年7月8日,×高速公路×标段项目部下属的路基结构层水泥稳定土工程施工队进行水稳摊铺作业.有三台装载机从距离拌合站料斗45m处的料场向拌合站料斗内添加石料，距离拌合站料斗15m处有一斜坡，装载机需开到斜坡顶后再向料斗内倾倒石料.施工进行到21时×分时,施×（×高速公路×标段项目部路基结构层水泥稳定土工程施工队装载机驾驶员）驾驶的一台徐工ZL40G轮式装载机在向拌合站料斗供料时，装载机铲斗将拌合站料斗撞翻。
据调查：在装载机接近料仓，装载机驾驶员开始踩刹车时，刹车已没有反应，控制不住装载机（事后检查发现装载机刹车断裂，地面上漏有刹车油)，撞倒了料仓，3名当班民工被埋压在料斗下。事发后，现场人员拨打了120、110报警电话，并组织进行抢救，22时左右，3名民工被送往县医院，经抢救无效死亡。发生事故后，死者善后工作已得到妥善处理，家属及有关人员情绪稳定。
● 事故原因分析
1.装载机未及时检修和保养, 装载机在施工中刹车意外断裂，造成刹车失灵。施
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xx在现场没有专人负责指挥的情况下登机操作，事故的直接原因是装载机在施工中刹车意外断裂,造成刹车失灵。导致装载机铲斗将拌合站料斗撞翻,3名当班民工死亡的严重后果.
2.施工现场管理混乱，安全意识淡薄, 在工程立体交叉作业中，缺乏统一协调,在安全管理上不严格，作业中未派专职指挥人员（或现场监护人员）进行现场指挥(监护)，缺乏必要的警示标志，就安排装载机作业，这是事故的重要原因。
● 经验教训
1.应严格执行安全技术措施制度、安全生产教育培训制度和安全生产检查制度，特种工作人员必须持证上岗和教育培训；
2.应加强安全生产检查,施工机械设备应按期维修和保养;
3。工程立体交叉、多支队伍施工,现场项目部应有一个统一指挥、统一协调的安全管理网络，加强现场安全管理；
4。对作业危险区要设立明显的安全警示牌,设有专人监护。
● 预防对策
1．×高速公路×标段项目部要充分认识安全生产工作的极端重要性,认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理\"的方针，深入排查安全隐患和管理漏洞,特别要加强对施工设备关键部位突发意外的事前防范，制定有效的技术措施和应给预案，努力实现生产安全。
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2．施工现场必须设置专门的管理人员进行指挥和管理。安全重点环节、部位等应派专职安全管理人员跟班监督检查。
3．对事故隐患和违章行为也应当比照事故“四不放过”原则进行严肃处理。
4．×公路工程监理公司要加大安全管理责任的落实力度,加强对监理人员的相关专业的技术培训，加强对施工设备特别是特种设备的安全技术检查，督促企业实现安全目标。
5．×高速公路发展有限公司要加强对高速公路标段施工承包单位的安全监管，做到既管施工，又管安全,举一反三，吸取教训，正确处理安全生产和经济效益的关系,加强现场监管，最大限度减少伤亡事故的发生。
三、桥梁案例
【案例9】××大桥坍塌
●工程背景及事故经过
某大桥是一座净跨l00m，箱肋单波混凝土型拱桥，由××设计院设计，××桥梁公司负责施工，于×年×月开始建设。×年×月×日箱肋合拢。17日l0时43分突然坍塌，造成死亡19人，10人重伤.
● 事故原因分析
大桥箱肋坍塌，其主要原因是拱肋纵向失稳。影响失稳的因素是多方面的。
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1．施工方面，在拼装过程中,未能严格按照设计要求和施工规范,未能加强观测,出现了拱轴线偏离.特别是9月15日拆除拉杆后，再次发现西岸比东岸高26．6cm，下游高14．2cm，下游东岸较设计标高低17．5cm，上游低20。8cm.4号接头上游西岸较设计标高高12.4cm，下游离14.6cm。在实测拱轴线明显偏离设计拱轴线情况下，既不报告请示，也未停工采取措施,相反在未浇筑接头混凝土之前，于16、17日先后两次在东岸下游1、3段箱底处浇筑混凝土11t，这种单边非对称加载,使拱轴线的偏离加大，终于使箱肋纵向失稳、坍塌。
2．设计方面。此桥原设计方案是参照×省公路设计院箱肋单波双曲线拱桥图纸，按荷载汽—15，挂-80设计为5段拼装方案.在施工中，施工单位考虑5段单块构件过重,吊装困难，于6月10日作向监理和业主提出将5段改为9段方案,并得到设计批复.大桥坍塌后，经技术人员对设计方案进行比较和验算的结果表明：9段拼装设计方案基本正确，但比较粗糙。如在9段设计中，对贝雷架在箱肋端部悬挂问题，对悬浇的工作拱度，对加载程序都没有向施工提出具体交待数据和规定，对作为支撑作用的斜拉杆的拆除时间，标明在拱圈合拢后即可进行，实践证明是不妥的。同时，对重点拱肋的受力情况，施工和加载程序均未进行计算和规定。
3．管理方面，业主单位未对变更设计组织有关专家进行严格审查,是极不严肃的科学态度，是十分错误的。在施工管理上，明知施工单位现场技术力量不足，对建造、工艺复杂、吊装要求高的大跨度拱桥有困难,也未能派出得力干部和有经验的工程师予以加强。这些也是酿成大桥坍塌事故的原因之一。
● 经验教训
某大桥拱肋坍塌事故发生的原因，虽是多方面的，但施工方面的问题是主要的。大桥
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坍塌的内在因素是拱轴线偏离、失去纵向稳定.这是一起典型的责任事故。
● 预防对策
1。在设计上,要精益求精,设计方案要合理，计算要准确，设计技术交底要到位。
2。施工方面，要严格按照设计与施工技术规范进行施工，要加强现场施工技术力量。尤其是当出现质量问题时，要及时报告，及时组织有关专家进行处理,不得盲目蛮干。
3。管理方面，要作到严格按照程序进行管理，真正作到横向到边，纵向到底，消除安全隐患.
【案例10】某大桥支架垮塌事故
●工程背景及事故经过
××大桥位于×市至×县XX公路K4+000处,全长172.08m,箱梁全长145m(45m+55m+45m），单箱双室变高截面预应力混凝土连续箱梁桥，顶板宽10m ，梁高3.5～2m，桥墩高度52m左右。设计采用支架现浇，该大桥位于V字形河谷内，两岸地势陡峭，岩层为风化泥岩，承载力较低。当时正在浇筑顶板(箱梁底板和腹板的浇筑已经完成)，顶板从第三跨开始浇筑,当施工到第二跨约1/3处时，突然发生垮塌。大桥支架垮塌首先是由第三跨开始的，继而影响到第二跨垮塌,最后第一跨也被拽出桥台，担在了山坡上。19名正在其上进行箱梁顶板浇筑的施工人员落入河谷，造成4人死亡，1人失踪，3人重伤。
● 事故原因分析
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1.陡坡处支架基础未按照设计方案进行处理.垮塌的支架中可以发现有较多的钢管锈蚀较严重，现场存放的钢管有的已经损坏变形或锈蚀严重。可见支架的质量存在严重的问题。也说明施工单位和监理单位的质量和安全意识淡薄.
2。承担大桥超高支架安全监控的乙方（××科研设计院）没有按照合同要求报送现场监控资料。
3。设计不完善：设计单位对上部结构采用有支架施工法的“施工方案阐述过于简单”。
● 经验教训
1。这是一起责任事故，设计单位、监理单位和业主单位均对支架施工的安全性认识不足。
2。支架施工时没有按照要求进行预压试验。
● 预防对策
1。加强对支架施工的技术交底和采取强有力的监控措施。应先搭设好脚手架、作业平台、护栏及安全网等安全防护设施；
2。在支架上浇筑混凝土应对支架进行预压试验，以检验支架的承载能力和稳定性，消除非弹性变形。
3．施工中,应随时检查支架和模板,发现异常状况，应及时采取措施。
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4。建立安全生产责任制，落实各级管理人员和操作人员的安全职责,做到纵向到底，横向到边，各自作好本岗位的安全工作。
5。项目管理中应增强合同管理的规范化，清晰界定相关单位的职责，应重视非国省道项目的施工安全，应重视常规工艺的施工安全；工程开工前应明确危险源，有条件的应进行风险评估,并落实防控措施和人员；对施工工艺的论证和对材料的检测一定要重视,严格按规范执行，对需要进行监控的项目严格按照合同和有关规范执行。
【案例11】某大桥模板支架加载预压垮塌事故
●工程背景及事故经过
××高速公路××大桥为21m+34m+21m三跨预应力变截面连续空心板，柱式墩，钻孔灌注桩基础,桥宽19m。施工单位为××局，监理单位为××监理咨询有限责任公司.
×年7月，施工单位开始进行支架模板预压试验施工，采用袋装沙堆载试验法，分五段进行。9月23日开始进行第四段试验，加载应达1065t。
×年9月25日早上6点45分,施工负责人×××、×××指挥51名工人进行堆沙袋作业.9点10分，当堆到距模板约2.5m高，堆沙重量达700t时，支架模板突然发生整体垮塌，在模板上堆沙的作业人员随垮塌的支架模板上的沙包掉到10m深的壕沟，其中27名人员被支架模板、沙包埋压，造成6人死亡、20人受伤的重大事故。
● 事故原因分析
1。 直接原因
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(1） 施工过程擅自改变施工方案,支架体系存在严重隐患。
（2）堆沙不均匀造成支架体系失稳。
由于钢管立柱柱基不坚实，产生了一定的竖向和水平位移，桥梁施工支架支撑体系侧向约束薄弱，在堆荷过程的外力作用下,由于支撑体系的局部变形引发支撑体系整体失稳破坏，造成支架垮塌事故。从现场观察和资料查阅情况看，支架体系在实施中存在以下几个主要问题：
①原设计单位要求的施工方案为满堂式支架。为保持支架下市政道路的通车要求，施工单位将满堂式支架的大部分改为贝雷支架，且未办理相关的更改和报批手续.
②支撑体系的搭设存在比较明显的隐患和缺陷。
对加载过程中引起的支架变形没有跟踪观测,不能适时了解支架加荷过程中的变形情况，以便及时发现险情并采用有效措施确保安全，加载过程带有盲目性，施工中对支架进行加载时现场较乱,未能按一定的顺序加载.综上所述，施工单位在本项目支架施工过程中违反了《公路施工安全技术规程》中“地基承载能力应符合标准，否则应采取加固措施”以及“支立排架要按设计要求施工，应有足够的承载能力和稳定性”的规定。同时施工中还违反了《公路桥涵施工技术规程》中设计应绘制支架总装图,细部构造图，以及支架的立柱应保持稳定，并用撑拉杆固定的要求.总而言之,这次事故是不完善的施工设计、不规范的施工作业，导致支架体系的失稳而垮塌。
2。间接原因
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（1）技术管理混乱,支架设计和预压试验方案未按规定程序审批。
(2)施工现场管理混乱，堆沙作业未按程序堆放。
(3） 未对临时招用的堆沙人员进行必要的安全教育.
(4)工程监理不严，对施工设计方案未经审批，支架体系存在明显隐患，未采取有效措施予以制止并及时向上级反映。
(5）对监理单位的监理工作监督检查不力。
(6）施工安全监督管理不严。
● 经验教训
交通部经过认真调查研究后认为:施工单位在施工方案变更未得到监理批准的情况下擅自施工，不符合有关程序的规定；贝雷支架的搭设存在明显缺陷和隐患，整体稳定性差。如钢管立柱的底板与地面无固定连接，各榀贝雷梁之间缺少斜向支撑，特别是另增加的一排七根立柱直接顶在贝雷梁上，无水平连接，在加载的情况下，改变了受力结构，导致侧向失稳；现场技术力量薄弱，管理混乱。施工单位仅有一名技术人员,其余均为民工，施工单位未按要求对民工进行安全教育，堆砂作业程序不规范，产生不均匀荷载。也未按要求派人观测预压时支架的变形情况。因此，施工单位应对该事故负主要责任。
交通部就本事故通报批评了现场监理人员素质不高，未能履行监理工程师应尽的职责，负责×桥的现场监理工程师杨××知该施工方案未经批准而施工，未能及时制止，也未向上一级监理工程师汇报,对支架存在的问题也未能及时发现并指出。所以，监理单位应对事故
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负次要责任。
项目法人单位和项目总监理办公室对该事故也负有一定的管理责任。
根据国家有关法律法规和规章的规定,经研究，除××省交通厅已对事故有关单位做出的处理决定外,交通部对有关责任单位和个人做出以下处理决定：
1。根据《公路建设市场准入规定》第20条、《公路工程质量管理办法》第41条规定，决定对××集团有限公司通报批评，对具体承担该工程施工任务的××集团有限公司第×工程公司取消2年资信登记，自通报之日起,2年内不得承担公路工程施工。建议施工企业资质管理部门吊销其施工资质证书或降级。
2.根据《公路水运工程监理单位资质管理暂行规定》第24条、《公路水运工程监理工程师资质管理办法》第27条规定，对监理单位××监理咨询有限责任公司通报批评,现场监理人员3年内不得申报交通部监理工程师资格，建议项目法人追究该项目总监理工程师的责任。
3.其他处理意见
（1）技术负责人×××,擅自改变已存在缺陷的设计方案，致使实际施工方案存在严重隐患，对本起事故负直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
（2)第五工程队负责人×××、×××，在没有设计方案的情况下,即组织开工搭设支架模板,现场劳动组织管理混乱，造成堆沙不均匀，对本起事故负直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
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（3）驻地监理办公室负责该项目监理的杨×，未认真履行监理职责,对本起事故负直接责任,建议司法机关依法追究其刑事责任。
（4）分管施工的项目部副经理张×，对该项目施工组织管理不力,严重失职，对本起事故负直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(5）项目部经理×××，对该工程施工组织管理不力，对本起事故负主要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。
(6)承包人××指挥部总指挥×××，未对该项目施工实施有效的监督检查，对本起事故负重要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。
(7)驻地监理工程师吴××，对该项目施工监理不力，对本起事故负主要监理失职的责任，建议有关部门吊销其监理工程师资格证。
（8)××高速公路有限责任公司总监办驻×县代表处负责人吴××，未认真履行监督检查职责，对驻地监理工作监督检查不严,对监理人员资格把关不严，对本起事故负重要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分.
(9)××高速公路有限责任公司分管安全工作的副总经理钟××，对该项目施工安全管理不严,对本起事故负重要领导责任，建议纪检监察机关按干部管理权限依照有关规定给予政纪处分。
（10）××市交通局、××市高速公路有限公司董事长兼总经理黄××，对该工程施工安全重视不够,对本起事故负有一定责任，责成其向××市作出深刻书面检查。
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(11） 建议有关部门对××××监理咨询有限责任公司给予资质降级处理，并给予经济处罚。
（12)建议有关部门对承包人××集团有限公司第×工程公司(第×工程处）给予资质降级处理,并给予经济处罚。停止在××省招投标2年。
(13）承包人××集团有限公司必须依照有关规定,对在本起事故中伤亡的人员给予抚恤、补偿。
● 预防对策
1．要充分认识安全生产工作的极端重要性，认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，深入排查安全隐患和管理漏洞,认真研究确定施工方案,并按规定程序审批。特别要加强对施工设备关键部位突发意外的事前防范，制定有效的技术措施和应急救援预案.要加强对支架模板预压试验施工的安全技术交底工作；
2．采取强有力的监控措施，发现异常状况，应及时采取措施.
3．建立安全生产责任制，落实各级管理人员和操作人员的安全职责，做到纵向到底,横向到边,各自作好本岗位的安全工作。公司领导应提高安全生产意识，加强对下属工程项目安全生产的领导和管理，下属工程、项目部必须配备安全专职干部.对临时招用的施工人员也要进行必要的安全教育。
4．建立健全安全生产规章制度和操作规程，加强对职工的安全生产知识和操作规程的培训教育，提高职工的自我保护意识和互相保护意识，严禁违章作业，吸取事故教训,落实
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安全防范措施，确保安全生产。法人代表、项目经理、安全员按规定参加安全生产知识培训，做到持证上岗。
5．项目管理中应增强合同管理的规范化，清晰界定相关单位的职责，应重视常规工艺的施工安全。工程开工前应明确危险源,有条件的应进行风险评估,并落实防控措施和人员；对施工工艺的论证和对材料的检测一定要重视，严格按规范执行，对需要进行监控的项目严格按照合同和有关规范执行。
6．要加大安全管理责任的落实力度,加强对施工设备特别是特种设备的安全技术检查，督促企业实现安全目标.
7．加强对监理人员的相关专业的技术培训，提高监理人员素质，切实履行监理职责，。
8．主管部门及业主单位要对高速公路项目施工实施有效的监督检查,加强安全监管，正确处理安全生产和经济效益的关系。
【案例12】×县大桥垮塌事故
●工程背景及事故经过
×年1月4日18：50,×县大桥整体垮塌,造成死亡40人、受伤14人，直接经济损失约631万元。
×县大桥为中承式钢管混凝土提蓝拱桥，桥长140m，主拱净跨120m，桥面总宽6m，净宽5.5m，桥面设计人群荷载3。5kN/m2。该桥于XX年11月开工建设,于XX年2月15日开始使用,耗资418万元.
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出事当时，30余名群众正行走于该桥上,另有22名驻扎该地的战士进行傍晚训练，由西向东列队跑步至桥上约2/3处时，整座大桥突然垮塌，桥上群众和战士全部坠入河中，经奋力抢救，14人生还，40人遇难身亡（其中18名战士、22名群众）.
此次事故直接经济损失约631万元(其中：建桥工程费418万元，伤亡人员善后处理费207。5万元，现场清障费5。5万元）
● 事故原因分析
1。直接原因
专家组作出的事故技术鉴定表明：事故发生的直接原因是工程施工存在十分严重的危及结构安全的质量问题，工程设计也存在一定程度的质量问题.主要有：
(1)吊杆锁锚问题。吊杆钢绞线锁锚方法错误，不能保证钢绞线有效锁定及均匀受力，锚头部位的钢绞线出现部分或全部滑出使吊杆钢绞线锚固失效.
（2)主拱钢管焊接问题。主拱钢管在工厂加工中,对接焊缝普遍存在裂纹、未焊透、未熔合、气孔、夹渣等严重缺陷，质量达不到施工及验收规范规定的二级焊缝检验标准.
（3）钢管混凝土问题.主拱钢管内混凝土强度达不到设计要求，局部有漏灌现象,在主拱肋板处甚至出现1m多长的空洞。吊杆的灌浆防护也存在严重质量问题。
(4）设计问题。设计粗糙，更改随意，构造有不当之处。对主拱钢结构的材质、焊接质量、接头位置及锁锚质量均无明确要求。在成桥增设花台等荷载后，主拱承载力不能满足相应规范要求。
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(5）该桥建成后的使用过程中，使用不当，管理不善，吊杆钢绞线锚固加速失效，西桥头下游端支座处的拱架钢管就产生了陈旧性破坏裂纹，主拱受力急剧恶化，该桥已是一座危桥。
2。间接原因
根据调查组调查取证、综合分析认定，事故的间接原因是该桥建设中严重违反基本建设程序,不执行国家建筑市场管理规定和办法,违法建设、管理混乱.主要有：
（1) 建设过程严重违反基本建设程序。
①未办理立项及计划审批手续；
②未办理规划、国土手续;
③未进行设计审查；
④未进行施工招投标；
⑤未办理建筑施工许可手续；
⑥未进行工程竣工验收.
（2）设计、施工主体资格不合法。
①私人设计,非法出图.该项目系由赵×邀集人员私人设计，借用×勘察设计研究院的图
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签出图（该院虽未在设计图上加盖设计专用章,但在施工过程中的部分设计更改书上加盖了设计更改专用章）。
②施工承包主体不合法。×桥梁工程总公司×公司无承包工程的资格，更无市政工程施工资质，擅自承接工程。
③挂靠承包,严重违规。×桥梁工程总公司×公司擅自同意私人包工头费×挂靠，以该公司名义承建工程，由公司收取管理费，由费×邀集人员承包施工。
(3)管理混乱.
①县个别领导行政干预过多,对工程建设的许多问题擅自决断，缺乏约束监督；
②建设业主与县建设行政主管部门职责混淆，责任不落实，工程发包混乱，管理严重失职;
③工程总承包关系混乱，总承包单位在履行职责上严重失职；
④施工管理混乱,设计变更随意，手续不全,技术管理薄弱，责任不落实，关键工序及重要部位的施工质量无人把关；
⑤材料及构配件进场管理失控，不按规定进行试验检测，外协加工单位加工的主拱钢管未经焊接质量检测合格就交付施工方使用；
⑥质监部门未严格审查项目建设条件,就受理质委托，虽制订了监督大纲,委派了监督员,但未认真履行职责，对项目未经验收就交付使用的错误作法未有效制止；
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⑦工程档案资料管理混乱,无专人管理。档案资料内容严重不齐，各种施工记录签字手续不全，竣工图编制不符合有关规定;
⑧未经验收，强行使用。成桥以后，对已经发现的质量问题未进行整改,没有进行桥面荷载试验,没有对工程进行质量等级核定，没有进行项目竣工验收，在尚未完工的情况下即强行投入使用；投入使用后又未对大桥进行认真监测和维护，特别是在使用过程中发生异常情况时，未采取有效措施消除质量安全隐患。
● 经验教训
1．×设计工程公司在取得工程总承包后,将工程交由私人设计，分包给无施工资质的单位施工,又不履行总承包单位职责，违规进行设计更改，施工现场管理混乱，应对此负有直接责任.决定由×市建设主管部门吊销×设计工程公司的乙级工程总承包资质证书，同时由工商行政管理部门吊销其工商营业执照.
2．×桥梁工程总公司×分公司擅自承包该桥工程，违规同意个人挂靠承包，且对以本公司名义承接的工程的质量安全放弃监督管理,应对施工中出现的施工质量问题负有直接责任.决定由×市建设主管部门依法对该单位予以撤销，同时由工商行政管理部门吊销其工商营业执照。
3．×市市政勘察设计研究院对下属×设计工程公司管理不善，对本院设计更改图章管理不严负有管理责任。决定由×市建设主管部门给予通报批评，并已报请建设部同意降低其桥梁设计资质等级一级，责令其限其整顿。
4．×桥梁工程总公司对其下属×分公司疏于监督管理，对×分公司擅自违法承包工程
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项目、违法同意个人挂靠承包制止不力，负有管理责任。决定由×市建设主管部门给予通报批评，并已报请建设部同意降低其桥梁施工资质等级一级，责令其限期整顿。
5．×工程质量监督站违反《建设工程质量监督管理规定》，未对该桥工程建设条件进行严格审查，在实际工作中又未认真按监督内容和程序开展工作，对该桥工程质量虽抽查提出过整改意见，并有不予评定质量等级的行为，对其整改情况却未追踪监督,对未及时向上级主管部门报告,对该桥工程质量隐患未能及时消除负有管理责任。决定由×市建设主管部门予以通报批评，并责令其限期整顿.
6．×县城乡建设管理委员会、×县重点工程建设办公室在该桥建设、管理全过程中未履行建设行政主管部门和建设单位的管理职责，工作严重失职，对该桥重大质量责任事故负有直接管理责任。决定由×市建设主管部门予以通报批评，并由×县委、县对县建委、县重点办进行全面整顿。
7．×通用机器厂对其下属技协服务部及七车间不按本厂规定,私接来料加工的违规行为失查，对通过该厂车间加工出厂的产品质量问题负有管理责任;该厂技协服务部违反厂规，不签订加工合同，私接来料加工，对所承接的加工件出现的质量问题负有直接责任；该厂七车间明知私接来料加工违反厂规,不予抵制，并在不弄清技术要求的情况下，盲目加工，加工中出现质量问题既不向上级部门报告,又不向委托单位通报，对钢管拱加工的严重质量问题负有直接责任。决定由其主管部门通报批评，并责令该厂根据《中华人民共和国产品质量法》对其技协服务部和七车间进行严肃整顿。已经×市第一中级人民一审判决,×通用工业技协服务部犯生产不符合安全标准的产品罪，判处罚金人民币25万元，对非法所得人民币3万元予以继续追缴.
【案例13】××大桥支架垮塌事故
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●工程背景及事故经过
×年×月×日5时30分左右，××高等级公路第×标段××大桥突然发生支架垮塌，横跨在3个桥墩上的两段正在浇铸的桥面轰然坠下，桥面上施工的工人也同时飞落谷中。事故当场造成3人死亡，1人失踪，1人被卡在钢管架中,15人受伤。受伤者中5人后因伤势过重抢救无效死亡。
据目击者和施工班组的工人介绍，该晚有22名工人在桥上协同浇铸混凝土，到凌晨5时许，突然一声巨响,横跨在3个桥墩上的两段正在浇铸的桥面,连同支撑桥面的模板、混凝土钢管支架，在一声剧烈响声之后从垂直高度近50m的高空轰然坠下,施工的很多工人，随着垮塌物坠落，当场造成1人死亡，近20人受伤,100多m长的桥架已经坠落到山沟底部。
该大桥位于两座大山之间，是××公路上一座重要桥梁，全长155m，桥墩高47m，年初开始动工。
事故发生后,只留下两个桥墩孤零零地矗立在山沟里,墩顶悬空挂着大量钢筋。沟底、半山上一片狼藉，钢筋、钢管、水泥砂浆、木板等散落在地，塞满了10多m深的山沟。沟底,一块巨大的水泥桥体下，压着一个民工，他的一只脚露在外面，整个身子都被压在桥体下.现场救援人员说,这块水泥桥体至少有200t重，根本无法吊起来.拱形桥体下，只容2人用铁锹慢慢挖掘施救，进展缓慢。这位民工的右脚慢慢被挖出一截，身体和头还看不见,过了20分钟后，他的一只手被挖出部分，但大部分躯体被沉重的混凝土柱子死死压住挖不出来，经过有关人员确认，这名工人已经死亡。
● 事故原因分析
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经事故调查，这起事故发生的原因是：
1．大桥在施工中,支架搭设时基础施工不符合相关规范要求，部分支架钢管壁厚不够，部分支架主管与枕木之间缺垫板。
2．支架预压时,预压范围不很充分,每跨有部分区域未压到。
3．施工方项目经理对工程管理不到位，劳务工程以包代管，在支架搭设中大量使用未经培训的民工，在施工质量上存在一定问题。
4．监理方、施工方在支架搭设过程及完工后的验收工作草率,且无文字纪录。
5．部分特种作业人员无特种作业资格证或资格证过期，部分安全管理人员未持《安全生产考核合格证》上岗。
●事故结论与教训
1．经事故调查组调查,认定是一起重大责任事故。
2．此次事故暴露出施工单位、监理单位等在贯彻执行安全生产法规、标准和安全生产监管方面存在的突出问题.
●预防对策
1．建设、施工、监理单位应该组织相关人员学习《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等法规，提高自身的安全生产意识和自我防护能力。
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2．施工单位应建立健全安全技术管理制度，实施性施工组织设计应由公司一级审定批准后再由项目实施。地基处理处理时要做好地基的排水，防止雨水或混凝土浇注和养生过程中滴水对地基的影响。支架的布置根据梁截面大小并通过计算确定以确保强度、刚度、稳定性满足要求。支架应根据技术规范的要求进行预压,以收集支架、地基的变形数据。
3．项目经理部应该组织对施工方案进行技术交底，并严格坚持签认负责制，切实履行安全技术交底手续.对生产工人进行技术与安全知识的教育与培训。
4．《建设工程安全生产管理条例》第25条规定，垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业。
5．监理单位要认真履行对施工现场的安全监理职责.按照有关规定和合同约定,加强对现场监理人员的管理，并依法履行工程监理和施工现场安全生产监理职责，对隐患严重的，应下达停工令，要求施工单位暂停施工，消除事故隐患。
【案例14】××隧道工程特别重大瓦斯爆炸事故
●工程背景及事故经过
×年×月×日14:40，××公路建设工程项目×合同段××隧道工程右线隧道发生特别重大瓦斯爆炸事故,造成44人死亡，11人受伤，直接经济损失2035万元。
（一）隧道工程及事故相关单位概况
××隧道是××公路建设工程项目的重点控制工程之一，该隧道设计为上下行左右线隧
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道，洞口线间距40m，其中左线隧道进口里程K16+350,全长4160m。
该隧道建设单位为××公路建设开发总公司控股的××公路有限责任公司；工程地质详勘工作由××省地质工程勘察设计研究院完成；设计单位为××省交通厅公路规划勘察设计院。隧道进口端（左线长2556m，右线长2525m，合同造价1.6亿元）属于×合同段，中标施工单位为××局集团第四工程有限公司负责施工；出口端（左线长10m，右线长15m）由××工程总公司二局负责施工。分界里程为K15＋900。中标工程监理单位为××工程咨询有限公司西南分公司。
（二）隧道工程地质情况
根据地质勘察报告、设计文件和相关资料描述，该隧道地质条件复杂，隧道穿越地层为三叠系底层,穿越层位共16层，其中9层不同程度有炭质泥岩及薄煤层（厚度一般为0.1 ~0。3m)，岩性主要为炭质泥岩、砂岩、泥岩砂岩互层、煤岩，此外,在砂岩段中零星分布冲刷煤屑或包体，有瓦斯设防段、涌水段和岩爆段，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级围岩大致各占1/3，发生瓦斯爆炸地段的掌子面位于龚家背斜组成的复式褶皱中,为挤压强烈、地应力相对集中地段。该地带节理裂隙发育、岩层十分破碎，构成瓦斯并存的空间。地质详勘报告指出，此段隧道穿越一组背斜，在其褶曲轴部地带中的炭质泥岩及薄煤层中并存有瓦斯等有害气体，有瓦斯聚集涌出的可能,施工中应按防瓦斯安全规程进行重点设防，加强通风及瓦斯的监测工作。
（三)隧道施工情况
该隧道左洞进口端于×年×月×日开工。该洞在施工过程中曾于×年×月×日在K12＋272处处理洞顶塌方时发生瓦斯燃烧，使正在处理塌方的6名作业人员被烧伤,2名作业人
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员从高处跳下脚部扭伤。
右洞进口端于×年×月×日开工，计划×年×月底竣工.截至×年×月×日，右洞进口端已开挖1487m,衬砌1419m.
隧道开挖断面为80~100㎡,掘进方式为简易台架配合YT28风钻钻眼，电雷管矿用炸药起爆，装载机配合自卸车运输，压入式通风，锚喷支护，泵送混凝土和整体模板台车浇注衬砌，软弱围岩地段衬砌紧跟掌子面.
×年×月×日、右洞开挖至Ｋ１４＋８７２处时，施工单位发现Ｋ１４＋７９０至Ｋ１４＋８７２段初期支护变形超限，当即停止开挖。从１０月１７日开始，施工单位按照建设、设计、监理、施工四方会勘纪要对变形地段初期支护进行拆除。１２月１６日，初期支护钢拱架拆换至Ｋ１４＋８６０（距掌子面１２ｍ）处，随着围岩的剥落，Ｋ１４＋８６０至Ｋ１４ ＋８６５段逐渐形成大空腔（塌腔高度约０~４ｍ），并伴有直径约５ｃｍ的股状水流出。１２月１９日下午，初期支护钢拱架拆换至Ｋ１４＋８６５处，原有初期支护背后围岩左前上方形成一漏斗状空腔，建设、设计、监理、施工四方有关人员再次对现场进行了会勘。１２月２０日至２１日，施工单位按照四方共同研究的处理方案对塌腔内进行了喷射混凝土支护，但塌方没有得到控制，空腔继续扩大，至２２日零点班，塌腔已与掌子面连通，形成４～５ｍ高、６~７ｍ宽、约５ｍ长的空腔，空腔内时有掉块现象。
（四）事故经过及抢救情况
×年×月×日白班先后有４３人进入右洞。其中，在掌子面附近喷射混凝土作业５人、打锚杆前准备作业８人、架设拱架作业４人、二次衬砌浇注混凝土作业１１人,在２号横洞出渣作业１人，接风管作业１人，瓦斯检查员２人，运输工６人，技术员和管理人员５人.
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这些人中,有９人于１４时３０分先后出洞.当班因接风筒于１０时起停风１小时，１１时接好风筒,恢复供风,当时风筒出风口距掌子面约３０ｍ,送风距离超过１４００ｍ.１４时４０分,洞外人员突然听到从右洞传来巨大爆炸声，同时看到洞口一片昏暗，爆炸冲击波将停放在距右洞口２０ｍ重达７０Ｔ的模板台车冲出４０多米，洞口通风机错位、配电柜损坏,大幅宣传牌被掀飞，在洞外组装模板台车人员、门岗等有１０人死亡、１１人受伤。
事故发生后，施工单位及时向××及有关部门报告了事故情况，并立即撤出当时在左洞作业的人员。 ××省及有关部门接到事故报告后,迅速启动应急议案，××副率领有关部门、××市和８支矿山救护队迅速赶到事故现场组织抢救。随后,××、安全监管总局××副和××工程总公司负责人也赶到事故现场督促指导事故抢救和善后工作。救护队到达事故现场后，立即进入右洞进行搜救，并迅速安装风筒，恢复右洞通风。经救护队多次进洞侦察搜索,洞内没有发现生还者，当时在右洞和２号横洞工作的人员全部遇难。救护人员找到了全部遇难人员的尸体,于２４日１０时３０分前将遇难人员尸体运出洞外，结束抢救工作。此次事故共造成４４人死亡（其中洞内死亡３４人，洞外死亡１０人)、１１人受伤，大量施工设备损坏。
● 事故原因分析
1。直接原因
由于掌子面处塌方，瓦斯异常涌出,致使模板台车附近瓦斯浓度达到爆炸界限，模板台车配电箱附近悬挂的三芯插头短路产生火花引起瓦斯爆炸.
2。间接原因
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（1) ××局四公司作为施工单位,违规将劳务分包给无资质的作业队伍。在施工过程中没有严格执行安全生产法规和有关规章制度,施工现场安全管理混乱，对农民工的安全知识和技能培训不到位，有部分瓦斯监察员无证上岗；通风管理不善，右洞掌子面拱顶瓦斯浓度经常超限;虽然在《××路×合同段××隧道实施性施工组织设计》中要求在开挖掌子面与二衬之间全部使用防爆电器和设备,但施工队在衬砌模板台车上使用非防爆配电箱并接普通插座;右洞仅有一台甲烷传感器，事故当天安装于隧道左侧距垮塌处５ｍ、离隧道底板２ｍ高的地方,安装位置不符合要求,不能有效监控瓦斯；瓦斯检查员全部使用便携式瓦斯报警仪检查瓦斯，对高处一般将便携式瓦斯报警仪绑在一根２～３ｍ的竹竿上举起进行检查，未达到规定检查高度，而且存在检查次数不符合规定等情况。
（2） ××局集团有限公司作为××公路×合同段的中标单位,虽然制定了《瓦斯隧道工程施工指南》等安全生产规章制度，但对该隧道工程施工安全管理不力,没有认真督促所属四公司和××公路×合同段项目经理部严格执行防治瓦斯措施,未能督促有关部门和人员及时解决工程建设中存在的安全生产隐患等问题。
(3）××工程咨询有限公司作为中标监理单位，没有认真履行监理职责，从参加投标到实施监理都是委托他人操作,没有派人参加具体监理业务，没有对分公司的监理工作实施监督管理.××工程咨询有限公司的分公司对××路JL1合同段监理部管理混乱，第２监理组人员长期缺编，人员岗位变换频繁，关键岗位人员不符合资质条件,无证上岗，对隧道施工中的安全生产监理不到位.
(4）××公路有限责任公司作为××公路的项目法人，对施工单位违规分包、现场安全管理混乱、监理单位人员缺编和人员资质不符合要求等问题，未能加以纠正；没有及时采用有效措施解决××隧道施工过程中出现的瓦斯隐患问题，未能有效地督促项目法人单位加强对该工程的安全生产管理，督促××各方加强对瓦斯隧道施工过程的安全管理。
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（5）××省交通厅公路规划勘察设计研究院作为设计单位，对涉及施工安全的瓦斯异常涌出认识不足，在施工现场技术服务中对瓦斯异常涌出的防范措施不到位，特别是在右洞施工处于预测的高瓦斯工区和发生塌方的情况下,没有充分考虑瓦斯异常涌出情况和瓦斯异常涌出后可能造成的危险，未能及时向有关单位提请修改设计，提高瓦斯设防等级。
(6）××省交通厅公路水运质量监督站作为公路水运工程建设质量安全监督机构,对××隧道项目参建各方的安全生产工作监督检查不力，未能及时督促各有关单位发现并纠正施工中存在的安全隐患及管理不到位问题。
● 经验教训
1。经调查认定，该特别重大瓦斯爆炸事故为一起责任事故。
2.此次隧道瓦斯爆炸事故暴露出施工、建设、监理、设计单位和有关行业管理部在贯彻执行安全生产法规、标准和安全生产监管方面存在的突出问题.
● 预防对策
1.施工单位要依法落实企业安全生产安全主体责任。一是要严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和有关标准，严禁违法分包、转包工程，加强对施工人员的安全培训教育，对瓦斯隧道特别是高瓦斯工区施工，应按有关规程规定使用防爆电器设备，配备足够的瓦斯监测检查装备和具有相应资格的瓦斯检查员等特种作业人员,严格执行瓦斯隧道施工的各项规定，切实落实施工现场安全生产责任制。二是要认真吸取此次事故在处理塌方时发生瓦斯爆炸的深刻教训，特别是对软弱、破碎围岩地段隧道施工,要采取严格的安全防范措施，避免和减少隧道发生塌方。一旦发生塌方,必须制定切实
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可行的瓦斯事故防范措施，加强通风和瓦斯监测，并及时治理。
2.建设单位要认真履行对工程建设项目的安全生产监督管理职责。一是要认真吸取事故教训，加强××公路隧道瓦斯危害调查研究,聘请有资质的单位对××隧道等正在施工隧道工程的瓦斯并存情况进行全面探查、检测、评价和论证，并根据实际情况重新确定瓦斯事故设防等级，要求设计和施工单位重新编制施工组织设计方案和安全措施，加大对瓦斯防治的安全投入，切实加大预防隧道瓦斯事故力度.二是要组织有关专业技术人员对此次瓦斯爆炸事故造成××隧道右洞支护部分的损坏情况和围岩的稳定性进行全面探测和评价,并根据探测和评价结果采取固强措施，以确保隧道建成后的安全运行。
3。监理单位要认真履行对施工现场的安全监理职责。监理单位应对××公路监理项目进行整顿，按照有关规定和合同约定，加强对现场监理人员的管理，配齐合格的监理人员，并依法履行工程监理和施工现场安全生产监理职责，督促施工单位立即整改，对隐患严重的,应下达停工令，要求施工单位暂停施工,消除事故隐患，并及时、如实向业主和有关部门反映施工过程中的重大问题，并对整改情况实施监理.
4.设计单位要加强对工程建设项目施工安全的技术设计指导和服务.有关工程设计单位应严格按照法律、法规和工程建设强制标准的要求，进行隧道工程设计,不得随意降低瓦斯隧道工程的瓦斯设防等级。对涉及瓦斯隧道施工安全的重点部位和环节要在设计文件中加以注明，提出防范瓦斯事故明确的技术指导意见。对施工过程中发现瓦斯变化异常的情况，应会同有关单位及时提请调整、修改原设计,并制定施工现场安全防范措施，预防事故发生。
5。有关行业主管部门要强化对重点工程建设项目的安全监督管理.××省应依法加强公路建设工程特别是瓦斯隧道工程施工的安全生产监督管理，建立健全公路建设工程项目安全生产监督管理制度和规范，进一步督促有关单位落实安全监管责任,严格施
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工现场安全日常检查，监督工程建设、施工、设计和监理单位严格依法履行安全生产职责，切实落实工程建设各方安全主体责任。
【案例15】××高速公路××隧道坍塌事故
●工程背景及事故经过
×年×月×日13:47,××隧道上行线进口,SK88+457～SK88+488段发生了较大规模的塌陷，造成5人死亡.
1．塌陷情况
塌陷地段位于××隧道上行线进口，距离隧道暗挖进洞起点47m～78m（桩号SK88+457-SK88+488），塌陷段里端到达上台阶掌子面。
塌陷段为拱圈及上覆土体整体垂直下沉，地表形成了长约36m、宽约14m的矩形陷坑，长度方向与隧道轴线基本一致.该段拱顶覆盖层厚度10m～12.7m。塌陷土体约7000m3.
隧道采用正台阶法施工,拱圈初期支护已经完成，靠近掌子面25。7m的拱圈整体下沉2。3m～2。6m,拱圈结构基本完好.与未塌方段交界处（SK88+457-SK88+462。3）的5.3m段拱圈初期支护已破坏，洞顶土体塌入隧道封闭整个断面，塌通至地表。
2．塌陷前的施工情况
隧道采用上下导坑环型开挖预留核心土法施工，上台阶开挖宽度约12。7m，最大高
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度约5.3m.截止至×年2月22日，隧道上行线进口上台阶开挖和初期支护施工至K88+488处，距暗挖进洞起点78m，下台阶开挖里程SK88+457，据暗挖进洞起点47m。其中进口25m段初期支护已封闭成环、仰拱已施作，距洞口25m～45m处右侧边墙初期支护已完成，右半幅仰拱也已施作,左侧边墙马口尚未施工.目前未塌陷初期支护完好，没有开裂现象。
3．塌陷段设计情况
××隧道位于××平原××江中游地带,为平原、微丘区，隧道所处地貌单元为岗阜状平原区,地面侵蚀较强,起伏较大，呈坡缓、顶平漫港式，局部“V”型冲沟发育，切割深度10~25m，塌陷区地表为耕地。隧道穿越地层为第四系堆积层，隧道围岩比较单一，主要为粘性土，局部见砂层。隧道塌陷段埋深10m~12。7m,属于浅埋。围岩级别为Ⅵ级。隧道净宽12.12m、净高7。72m，净空面积76。78m2。
隧道按新奥法原理设计,采用复合式衬砌，初期支护采用：C25钢纤维喷射混凝土28cm；锚杆为 ∮25自进式中空注浆锚杆，长4。0m、间距0.5m×1.0m；喷射混凝土内设有20a工字钢，间距0。5m；辅助施工措施为双层注浆小导管，长4。0m，环向间距0.4m；二次衬砌采用55cm厚C30钢筋混凝土。
● 事故原因分析
1.由于××隧道塌陷区土层中存在洞穴、墓室、地面裂缝、砂层等复杂的地质条件,受大量降雪和迅速到来的百年不遇的暖冬气候所造成积雪短期内融化的特殊原因影响,产生地表水径流和渗流的浸入，使土体含水量迅速加大，其力学指标发生急剧衰减，围岩失稳、隧道所承受的竖向荷载也相应加大。渗流水沿隧道初期支护拱背汇集到拱脚，使拱脚基底
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亚粘土遇水软化,承载力急剧降低，导致了支护拱圈和上覆土体整体塌陷。
2。××隧道是我国首次在严寒地区修建的浅埋大跨度土质公路隧道.受百年不遇的暖冬影响，加之大雪后气温骤升、冻融交替，对复杂地层特殊气候条件下隧道产生突发性塌陷认识不足，经验欠缺。
● 经验教训
1。隧道塌方前没有明显征兆，突然发生，来不及采取相应措施阻止塌方发生，施工人员甚至来不及躲避事故危害。是一起非责任事故。
2.从施工环境来看,显示了多处对世故不利的情况.
(1)该地区2月13日~14日出现了罕见的强降雪，降雪量达14.6mm，积雪厚度超过12cm。2月21日~22日气温骤升至4.6℃，较历史同期高出7℃，积雪几乎迅速融化殆尽。
(2）在抢险地表卸载过程中发现了多处墓穴，洞穴，据调查，该区域曾经是坟地，说明地面土体曾经受到扰动。
（3）隧道塌陷区段地表存在地面冻缩裂缝.
（4）隧道塌陷时正值春节放假期间,2月14日～20日隧道内基本处于停工状态。
（5）隧道内生火取暖，洞内温度10℃ 左右。
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3。××隧道是我国首次在严寒地区修建的浅埋大跨度土质公路隧道，缺乏经验,对围岩土体在气温变暖时的稳定性及承载能力迅速下降认识不足.
4.由于塌陷体成梯形状整体下沉，系统锚杆对阻止塌陷没有贡献。
● 预防对策
1。有关方面开展严寒地区大断面土质隧道设计施工技术专题研究。
2.加强冻土地区隧道施工的环境监测.
3。加强对冻土地区隧道施工危险源的分析和总结。
【案例16】××公路××隧道塌方
●工程背景及事故经过
×月×日上午１１时４０分,国道主干线××公路××隧道发生塌方,距开挖掌子面约７０m的ＺＫ１６９＋８７０~＋８９０段严重坍塌,瞬间将隧道净空完全堵塞,当时正有２５名工人在掌子面上施工。塌方堵塞通道后，这些工人全部被困在洞中，与外界失去联系，局部塌方还在继续，２５名工人的生命岌岌可危。
事故发生后，和、省以及交通部、省交通厅非常关心和重视，等领导作出重要指示,相关工作组前往现场。
在事故现场，经专家现场分析,拟定了３个事故处置方案：一是开挖侧壁导洞通过坍体
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救援，采用方木密排架箱支护，人工开挖高小导洞形成救援通道。二是在对应隧道地表处钻孔增加通风及食物和水的运送通道。三是从已贯通的右线隧道开挖横向导洞进行施救，３个方案同时进行实施。此次救援共动用了４６０名一线抢险施救人员、２０余台机械设备、５台救护车、１台抢险工程车等，人员达１０００多人。２５名工人成功脱险。
● 事故原因分析
此次事故是由于施工单位施工时没有按照施工规范要求作好衬砌，使得已经开挖完成的地段的围岩岩石恶化而产生坍塌.监理单位和监测单位没有及时发现问题并且指出问题。
●事故救援的经验
1．事前作了良好的隧道施工的应急救援预案。
2．事故发生后，及时成立临时抢险领导小组,细分各组工作，迅速展开救援工作。指挥有力。救援工作稳步推进。
3．科学决策。专家们因时因地决策,科学的方案为救援工作赢得了时间。
4．团结协作。在省的统一指挥下，省级有关部门、当地州、县，、交警、消防官兵和建设、施工单位以及所有参加救援的全体人员克服困难，充分发扬顾全大局、同心同德、众志成城的精神、通力合作，为救援工作营造了良好的气氛.
● 预防对策
1．正确选用施工方法，隧道开挖后，在岩体松散破坏之前,及时修筑一层柔性薄壁衬
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砌（第一次衬砌），通过施工中的量测监视,确定围岩变形稳定之后,修筑防水层及第二次衬砌。
2．建立完善的交制度。
3．遵守弱爆破、短开挖、强支护、早衬砌、先护顶等小循环的施工原则.
4．加强对围岩及支护的检查和监测.
【案例17】无证操作机械造成死伤事故
●工程背景及事故经过
某二级公路工程由某公路施工单位总承包，其中挖土工程分包给某挖土工程公司施工。×年×月×日下午16时30分，挖土工程公司安排张××进行挖掘机的操作，张在没有取得场内机动车驾驶操作证、且现场没有专人负责指挥，并在酒后情况下登机操作，在未确认作业区内无行人和障碍物的情况下，进行挖掘机倒行,把正在搬运材料的工人压倒，造成一死一伤的事故。
● 事故原因分析
1.张××在没有取得场内机动车驾驶员操作证、现场没有专人负责指挥,并在酒后情况下登机操作，在未确认作业区内无行人和障碍物的情况下,进行挖掘机的倒行，以致压倒2人，造成一死一伤的事故，这是事故的直接原因.
2。该挖土工程公司作为一个土石方工程施工企业，没有挖掘机的安全技术操作规章制
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度,在挖土作业中未派专职指挥人员（或现场监护人员）进行现场指挥（监护)，又缺乏必要的警示标志,就安排无挖掘机操作证的人员从事土石机械的操作，这是事故的主要原因。
3.某公路公司是该二级公路的总包单位，虽与分包单位有施工协议,但分包未经有关管理单位鉴证，在工程立体交叉作业中,缺乏统一协调，在安全管理上不严格，特别是在特别狭小的作业场所进行挖土,检查、监督不到位，这是事故发生的重要原因。
●经验教训和预防对策
1。特种工作人员必须持证上岗。
2。工程立体交叉、多支队伍施工，现场项目部应有一个统一指挥、统一协调的安全管理网络，总分包之间严格按照安全职责,加强现场安全管理.
3.对作业危险区要设立明显的安全警示牌，设有专人监护。
【案例18】×桥梁施工支撑脚手架坍塌事故
●工程背景及事故经过
×年2月8日，×市某大桥施工过程中，发生一起脚手架坍塌事故,造成3人死亡，7人轻伤。
×市×大桥为一座长236m,宽13m，4个桥墩,主孔为80m的现浇箱型拱桥。该工程由×集团十一公司承建，×建设监理公司监理。
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×年2月8日对已搭设完毕的大桥支承脚手架进行荷载试验，以检验其承载能力以备浇筑混凝土施工。由于此支撑架的搭设没有详细的施工方案和设计计算，对支承脚手架进行荷载试验也无规范的荷载试验方案和对操作程序进行严格规定，因此对脚手架也没有检查验收，只凭经验搭设。在加荷过程中既没有专人指挥，也没有严格按照自大桥两岸向中间对称加载的方法，当大桥一端因加载的砖块未到,人员撤离到岸边休息时，另一端人员却继续加载，从而使桥身负荷偏载,重心偏移，脚手架立杆弯曲变形,当加载至设计荷载的90%(1100t)时,脚手架失稳整体坍塌，20多名施工人员全部坠入河中，造成3人死亡，7人受伤的重大事故。
● 事故原因分析
1．技术方面
脚手架承载能力不足。脚手架倒塌的直接原因是承载力不足，局部立杆被压弯失稳导致整体坍塌。
大桥施工脚手架采用了一般钢管扣件脚手架,但未针对此种脚手架的承力架设高度及支撑荷载做详细计算，只将各桥墩脚手架立杆纵横间距较一般施工用脚手架缩小为0.85～1。0m，这种简单的措施并未经计算确认.实际上影响脚手架整体稳定的因素，除去立杆的间距外，还应采取以下措施：
缩小立杆步距.步距缩小可以减少立杆的计算长度，提高立杆承载能力.
增加剪刀撑.脚手架是由立杆及水平杆组成,因此呈几何不稳定,受水平力后会产生变形，故规范要求自下至上设置剪刀撑，增加脚手架的整体稳定性。
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立杆基础不能变形。此脚手架立杆底部在水下，其支撑强度如何没有详细的勘察，只采用了向水中抛砂袋方法，此种方法也没有经试验印证资料说明其效果的可靠程度(如何抛，抛多大数量，对立杆产生何种效果，如何测量检验等)。
钢管材料不合格。经检测有47％的钢管壁厚不足3。5mm，最薄者仅2 mm，因截面削弱，直接影响了脚手架的承载能力。
对扣件紧固程度无要求。规范规定扣件紧固力矩为40~50N.m，当扣件紧固力矩不足时，脚手架承载能力会明显下降。此脚手架扣件使用前对抗滑能力未做检验，使用后对紧固力矩未进行抽测，如此施工很难保证脚手架的承载能力.
2．管理方面
加载不均。该施工单位由于管理失控，对脚手架搭设未经计算，导致承载力不足,对加载试验失于管理，导致加载不均。
荷载试验本身是一种科学行为,而该公司既未制定试验方案及加载程序，又无人指挥使加载按规定严格进行，以及随时检测脚手架变形情况以便发现问题及时采取措施，而是放任作业人员随意进行，最终在脚手架承载力已经不足的情况下,又出现了不均匀加载问题,使脚手架沿桥梁方向产生纵向变形，加速了事故的发生。
监理工作失职.如此重要工程，监理公司既未对施工单位是否编制施工组织设计及安全措施进行检查,对材料近一半不合格的情况也未引起注意和查看是否有材料检验资料,对脚手架搭设完毕也无认真验收是否满足设计使用要求，同时对现场加载人员的违章行为也未加制止,最终导致脚手架整体坍塌,监理有不可推卸的责任。
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● 经验教训
1。事故主要原因
本次事故的直接原因是脚手架承载力不足，而脚手架承载力不足是由于没有一个详细的荷载试验施工方案，造成对材质无人检验，对杆件间距及搭设没有科学要求和检验,再加上加载程序无人指挥和严格控制，从而导致脚手架坍塌，造成3人死亡、7人受伤的重大事故。
2．事故性质
本次事故是一起严重的责任事故。
3．主要责任
事故的主要责任是施工单位×集团十一公司.由于管理混乱,对脚手架的搭设和使用随意进行，严重违反《建筑法》规定和《扣件式钢管脚手架安全技术规范》的相关规定。公司技术负责人预先对此种规模工程无施工方案不过问，项目经理对脚手架规范不清楚却在指挥施工，因而发生事故是必然的。该项目经理负有违章指挥责任；该公司主要负责人负全面管理责任。
● 预防对策
1．必须增强法制观念
本次事故的发生完全是由于违章指挥造成.从建设单位到施工单位的管理，从施工单位
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的自检到监理单位的监督检查,严重违反《建筑法》中相关规定，由此可以看出法制观念的淡薄程度，必须加强对各级领导的法制教育。
2．加强对相关规范知识的培训
该工程所采用脚手架完全属于《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ 130-2001）的适用范围，从本次事故技术原因分析，多处违反了《规范》的规定。由此充分说明,该施工企业项目经理、作业人员以及监理人员，对《规范》并不了解，误认为搭设和使用脚手架多年,已经了解得十分清楚,对存在的隐患未能及时纠正，最终导致事故的发生.
特别是具有较高资质的建筑企业,在承包工程中会经常遇到高大脚手架和模板支架,如果管理人员不懂规范，不会计算,施工人员不清楚搭设要求,将无法顺利完成建设任务。应该经常组织有关人员进行业务培训学习，提高培训质量。
【案例19】×道路改造工程墙体坍塌事故
●工程背景及事故经过
×年6月13日，×市×道路改造工程，因化粪池墙体坍塌,将在该部位施工的3人压在墙下，造成3人死亡.
×市×道路改造工程由×市×工程公司承建，该公司将该工程分为三个施工段，分别由一分公司、二分公司和建安公司组成项目部组织施工，其中二分公司施工路段于×年2月21日开工。
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6月初，二分公司施工的路段有一化粪池埋在地下，施工单位对化粪池内的污水抽了几天后，仍未抽完。6月5日，施工员张×安排土石方班在化粪池南侧墙角上开凿排水口。由于化粪池是毛石混凝土结构,人工开凿有难度，安全员罗×安排炮工放了一炮,最后在化粪池墙角开成一个高约lm,顶宽为30-40cm的倒三角型的排污口进行排污。但是排污口仍无法排完化粪池里的污水，施工员又安排土石方班在沿化粪池侧墙开挖一条排污沟槽，并在排污沟槽内对化粪池侧墙底部开洞以排污。
6月8日，土石方班开始沿化粪池侧墙开挖雨水方沟基槽。经过4天的开挖，沟槽接近化粪池底部。6月12日因下雨停工。在几天的开挖过程中，化粪池顶部的三根连梁已被打掉两根。6月13日早晨，土石方班继续开挖和清理化粪池一侧污水槽底。当天化粪池内的污物经排放后已所剩不多，安全员罗×告知土石方班要在下午晚些时候放炮炸掉化粪池纵向侧墙。当日下午17:40左右，当沿化粪池纵墙垂直下挖的沟槽底部低于化粪池底板（最低的地方低80cm左右)时,化粪池纵墙从开口处开始坍塌，塌方长约12m，塌方量约21.6m3。在该段沟槽内作业的5名工人中有3人被压在了毛石混凝土墙下.事故发生后，有关部门以及×工程公司有关人员立即组织抢救，其中2人当场死亡,1人送往医院后经抢救无效死亡。
● 事故原因分析
1．技术方面
施工人员在沿化粪池侧墙开挖雨水方沟基槽时，开挖深度超过化粪池纵墙基底。由于化粪池纵墙基底暴露并经雨水浸泡，承载力降低，而且开挖时沿化粪池侧墙垂直下挖,没有采取任何安全措施，加上化粪池毛石混凝土纵墙顶部三根连梁被凿掉两根,化粪池南侧墙角外被炸开了一个口，破坏了毛石混凝土侧墙的整体稳定性，导致化粪池纵侧墙的坍塌，是
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此次事故的技术原因,也是此次事故直接原因。
2。管理方面
施工现场管理混乱.当化粪池墙角开成了排水口进行排污，并已知化粪池为毛石混凝土结构后，本应先对化粪池进行处理，而施工单位在未制定安全措施的情况下,仍继续沿化粪池纵墙开挖污水方沟。工地在进行雨水方沟基槽开挖时，存在较多严重隐患，施工单位未履行监督检查职责，致使隐患未得到及时整改,是此次事故的重要原因.
监理公司现场监理人员未按合同要求履行相应的安全监理职责，未督促施工单位按规定先对化粪池进行处理再开挖污水方沟，未及时检查并发现安全隐患和制止不安全施工作业，也是此次事故的一个重要原因。
● 经验教训
此次事故的主要原因是由于严重违反施工规范。
首先在基础（基槽)施工中遇有地下障碍物时，本应通报设计单位，变更或者补充设计。确定对地下障碍物的处理方案,在对地下障碍物进行妥善处理后，再进行正常施工.由于施工单位对地下障碍物的处理没有足够的重视，未制定处理方案和措施，导致事故发生.
其次，对于爆破工程施工，国家和各个地方都有严格的规范要求,实施爆破施工必须编制爆破作业方案，经上级审核批准，并征得有关部门同意后，方可进行爆破作业.在此次事故中，施工单位在未进行可行性和可靠性分析，未制定爆破方案的情况下，现场的安全员违反有关规定,随意指派工人进行爆破作业。施工单位对爆破的过程和爆破的结果无法控
制，破坏了化粪池毛石混凝土侧墙的结构稳定,导致事故发生。
本次事故因施工企业管理制度不严，施工管理不规范，技术管理有缺陷，对此次事故应负主要责任。工程监理单位在对此项工程进行监理的过程中，没有认真履行监理规范，对施工过程缺少监督管理，对此次事故也负有重要责任.
● 预防对策
施工企业和工程监理单位应该建立施工安全管理的长效机制，加强对施工过程的安全生产管理。
对于施工企业来说，施工过程中的地下障碍物的处理本应该严格按照规范，形成一种行之有效的管理制度。因此，完善企业规章制度,建立安全生产责任制，是预防此类生产安全事故的根本途径。
完善地下障碍物处理的方案制定与审查制度,加强爆破工程的安全管理,是防止同类事故重复发生的有效办法.
【案例20】装载机平整场地违章操作致人伤亡
●工程背景及事故经过
×年11月14日，×工程在使用装载机平整场地推树桩时，将施工围墙推倒，造成配合施工的3名施工人员死亡、1人轻伤。
施工现场无管理人员在场指挥,由分包商雇佣的装载机手周×带四个工人作业。
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总包单位既未对分包单位进行技术交底,也没有施工方案。
● 事故原因分析
这是一起违章指挥、违章作业造成人员伤亡的重大责任事故。
1.违章作业和冒险蛮干是这次事故的主要原因。
2。施工队伍的素质差。分包商的操作人员不但技术素质差，安全意识和自我保护能力也差，有的甚至未经培训就无证上岗。
3. 施工现场管理混乱，工地随意录用人员从事特种作业。
● 经验教训和预防对策
1.严格实行安全生产责任制。贯彻实行“安全第一，预防为主,综合治理\"的方针，要设置专门的安全管理机构，应明确机械中各级负责人的责任。
2。加强对设备的安全管理和维护。建立健全设备安全管理的规章制度，制定各种设备的安全操作规程，使设备管理、安全生产形成制度化、标准化、规范化。加强设备的维护保养，确保设备安全运转。对大型设备除了日常检查外，还要定期检查和定期检测，确保其安全性和完好性，禁止带病工作，不准超期服役。同时,把对设备的安全管理与工资、奖金挂钩、实行经济制约。
3.开展安全技术培训。机械操作人员必须了解机械设备的结构特点及工作原理，严格按规程操作，每一台机器旁要设有单独的操作规程。操作工实行先培训后上岗，不培训不
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上岗，特殊工种须持证上岗。施工企业要经常对操作人员开展各种形式的安全教育与培训，以提高他们的安全意识。
4. 必须落实建设项目各方的安全责任,强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理.
【案例21】违章操作导致的搅拌机伤人事故
●工程背景及事故经过
×年×月24日，在×局总包、×公司分包的×工程工地上，现场使用一台JGZ350型混凝土搅拌机用来拌制抹灰砂浆。上午9时30分左右,由于从搅拌机出料口到×工程西北侧现场抹灰施工点约有200m左右的距离，两台翻斗车进行水平运输，加上抹灰工人较多，造成砂浆供应不上，工人在现场停工待料。身为抹灰工长的文×某非常着急，到砂浆搅拌机边督促拌料。因文×本人安全意识不强，趁搅拌机操作工去备料而不在搅拌机旁的情况下，私自违章开启搅拌机，且在搅拌机运转过程中，将头伸进料口查看搅拌机内的情况，被正在爬升的料斗夹到其头部后，人跌落在料斗下，料斗下落后又压在文×的胸部，造成头部大量出血。事故发生后，现场负责人立即将文×急送医院，经抢救无效，于当日上午10时左右死亡。
● 事故原因分析
1．直接原因
身为抹灰工长的文×，安全意识不强，在搅拌机操作工不在场的情况下，违章作业，擅自开启搅拌机，且在搅拌机运行过程中将头伸进料斗内,导致料斗夹到其头部，是造成本
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次事故的直接原因.
2．间接原因
(1）总包单位项目部对施工现场的安全管理不严，施工过程中的安全检查督促不力。
（2)分包单位对职工的安全教育不到位，安全技术交底未落到实处，导致抹灰工擅自开启搅拌机。
(3)施工现场劳动组织不合理，大量抹灰作业仅安排三名工人和一台搅拌机进行砂浆搅拌,造成抹灰工在现场停工待料。
(4)搅拌机操作工为备料而不在搅拌机旁，给无操作证人员违章作业创造条件。
（5）施工作业人员安全意识淡薄，缺乏施工现场的安全知识和自我保护意识。
3．主要原因
抹灰工长文×,违章作业，擅自操作搅拌机，是造成本次事故的主要原因。
● 事故预防与控制措施
1．工程施工必须建立各级安全管理责任，施工现场各级管理人员和从业人员都应按照各自职责严格执行规章制度，杜绝违章作业的情况发生。
2.施工现场的安全教育和安全技术交底不能仅仅放在口头,而应落到实处,要让每个施
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工从业人员都知道施工现场的安全生产纪律和各自工种的安全操作规程。
3.现场管理人员必须强化现场的安全检查力度，加强对施工危险源作业的监控，完善有关的安全防护设施。
4。施工现场应合理组织劳动,根据现场实际工作量的情况配置和安排充足的人力和物力，保证施工的正常进行.
【案例22】××工程工地塔吊倒塌重大责任事故
●工程背景及事故经过
×公司机械加工队，承接×省×工程塔吊安装工程,由武××负责具体安装指挥。×年×月×日上午，10＃塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已基本安装完毕。塔吊回转以上部分未与塔身连接，靠爬身套架支撑,塔吊处于顶升准备状态。为安装平台围栏接板，武××违反塔吊不准斜吊的规定，叫起重工王××指挥用配合安装的9#塔吊牵引10#塔吊前臂转动，致使10＃塔吊套架处弯折,向南倒塌。拴在前臂上的9＃塔吊钢丝绳被拉断。站在前臂端的起重工王××随前臂倒塌被砸死，平台上的电气技术员索××被摔死，塔基南面的起重工杜××被配重块压死，路过现场的职工方××被砸断腿，正在塔上安装的工人胡××等四人随塔吊倒下受轻伤，9#塔吊司机田××因钢丝绳被拉断而受伤，直接经济损失76万余元。
● 事故原因分析
事故发生后,×市人民依法立案进行侦查，并请有关专家对事故原因进行了分析鉴定.鉴定意见归纳起来,10＃塔吊倒塌的原因是：
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（1）安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔身标准节上端，没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定，塔吊处于极不稳定状态，为事故埋下了隐患。
（2)塔吊前臂长29米，只伸出17．9米，臂重9．8吨;塔吊后臂长7．5米，管重6吨，加上配重22．5吨,共28．5吨。前后臂不平衡，产生了后倾力。
（3）塔吊处于准备顶升状态，上下部分没有用销钉连接紧，在这种情况下,塔吊只能承受压力，不能承受拉力，用9＃塔吊(在上)拉10＃塔吊前臂（在下），必然产生3个力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔身的推力；施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊迅速向南弯折倒塌.这是由于安装的程序不对,改变了塔吊的受力状态而发生倒塌，而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的.
● 经验教训
1。×市人民侦查终结认为,按照塔吊安装规定，当顶升套架被升起或正在升起时，严禁回转塔臂,严禁起落吊钩。但武××在塔吊回转上部分，安装在套架上，未与塔身标准节相连接，处于顶升状态时,违章指挥操作，同意王××指挥塔臂转动,以致酿成三死七伤的重大伤亡事故。武××对此负有直接的责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条的规定，构成重大责任事故罪。鉴于案发后武××能主动承担责任，有悔罪表现，××县人民以重大责任事故罪判处武××有期徒刑2年，缓刑2年。
2.工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理.
● 预防对策
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1.加强安全检查，消除安全隐患。安全检查要经常化、制度化,及时发现安全隐患，及时整改。确保各类安全防护装置齐全有效、灵敏可靠。尤其是大型设备的防护装置更要重点关注，如塔式起重机的高度、力矩、重量器等.对机械的运动部件如旋转件等必须设置防护网，无法用罩网防护的部位应设置警示标志，防止人体触及.除施工电梯外，其余提升或起重设备严禁载人。
2. 塔吊等起重设备必须有限位保险装置,不准“带病”运转，不准超负荷作业，不准在运转中维修保养.
3。 加强安全教育和岗位技术培训,狠抓各项规章制度的落实。
【案例23】××高速公路边坡滑坡成功预报
●工程背景及事故经过
×年6月10日，发生在××省××县 的××高速公路边坡滑坡地质灾害，由于监测预警及时，当地部门迅速启动抢险应急预案，各方救援人员及时到位，避免了人员伤亡事故的发生。
据监测人员介绍， 于6月2日开始发现地裂缝等变形迹象,7日地裂缝变形加剧,8日～10日，斜坡出现小规模坍滑。10日15时~11日10时，发生了大规模的滑移，垂向及水平位移均达200多m,摧毁×××村二组×××等6户民房，滑坡物质堆积于××河出口长近700m河段，前缘形成高达70余m的鼓丘，并伴有10m多高的涌浪,××河堵塞段以上形成堰塞湖。11日10～11时再次发生了三次较大规模的滑移。至11日17时，滑坡体北侧残余部分不同高程地表均具明显裂缝。
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根据××地质灾害防治工作指挥部应急调查表明，××滑坡前缘至××河河谷，高程在280~330m左右，后缘目前最大高程约650m。滑坡体积约700万m3。
据初步统计,滑坡损毁民房16栋71 间,损毁农田 230余亩，山林 1000 余亩及死亡生猪和山羊近200只，直接经济损失约300万元.但未造成人员伤亡。
●事故原因分析
1、由于××高速公路地处江岸边，边坡岩层破碎，风化严重，且具有岩溶现象。边坡自然坡度为30度至50度,坡体表层分布着厚10至30m的碎块石土，易饱水、变形，滑坡体所在的斜坡自身稳定性差，是发生大面积滑移的内在原因.
2、滑坡所在区域曾有小规模的降雨，亦是加剧滑坡产生的因素之一.
●经验教训
1、该滑坡的成功监测和预报，是实施地质灾害群测群防的成功案例.在滑坡大规模发生前,地方和业主、监理、施工、设计等单位及时成立了应急抢险指挥部,采取积极有效措施,转移疏散危险范围内的所有居民。同时，还组织有关部门加强监测，划定危险范围，设立警戒线.
2、在江岸边修建高速公路应该采取事前防范措施，在设计阶段应该对地质灾害作出评估，避免类似的事故再次发生.
●预防对策
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1、××流域是崩塌滑坡地质灾害多发区,修建公路增加了地质灾害发生因素,高速公路建设单位应开展地质灾害危险性评估，并采取有效防灾措施.
2、施工单位应加强对施工人员加强对安全和地质灾害防治的教育，及时预测和预报地质灾害。
【案例24】××高速公路采砂场山体滑坡
●工程背景及事故经过
×年2月21日16时15分，×市××高速公路采砂场山体滑坡，致使150m公路、18。3亩水田被覆盖，两辆汽车和二台推土机被埋没，23人失踪,2人死亡.
采砂场由某路桥施工单位常某、陈某、张某、王某4人承包，常某任厂长兼安全员。
2月17日上午，一民工路过采砂场顶端山体时，发现山体上出现2寸宽,6米左右长的裂缝。2月18日中午，推土机驾驶员李某向常某等三个负责人反映,“裂口很大，不能干了”。当时三个负责人认定一下不会有事，决定采用爆破的方法炸出个坡度来.
2月21日上午，砂厂4个承包人一齐到现场，准备放炮处理险情。当天共有29人上工，有推土的，打炮眼的，装砂子的.从开始时就有砂土往下滑落,滑量为10分钟一铲斗，李某问承包人陈某会不会塌，陈说“要塌也要到夜里才会塌”，于是各项工作仍然照常进行。中午在推土机平台上放了五六炮。14时在山顶挑盖土的工人看见道班房方向的山顶上开裂,推土机上方不断掉红土,持续了将近一个多小时，但未向任何人反映，也未发出警告.当将近16时,陈某发现采砂场上部的砂土已在成块地往下掉，且越掉越大，于是指挥人员往安全地
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点转移。16时2分，山体大滑坡事故发生了。滑坡量约为120万m3。此时,未来得及转移的车辆和人员被埋。
●事故原因分析
1．采砂场选址不当
开办采砂场时，未请有关技术部门进行可行性论证和设计，使采砂场位于滑体之中，滑体岩层为风化程度极强的石英砂岩，风化深度达40—80m，岩石硫松，轻击即散.滑体岩层倾向又与山坡坡向一致，易致滑坡。
2．违章开采
虽然采用单堑沟开拓,分台阶开采，但台阶高度长期超过规定的5—10倍。埋下了安全隐患。
3．不报险情
当发现情况后，不报险情,不停产撤人，边排除边冒险生产，加速了裂缝扩张和诱发山体下滑，导致人员伤亡和财产损失。
●经验教训
l．采砂场承包人常某、陈某、张某、王某，在山体滑坡前4天就发现险情征兆，既不按有关规定停止作业，也不向上级报告，反而继续带领工人冒险排险和违章作业,致使本来在山体滑坡过程中可以避免的事故发生了.因此，4人应对该事故负有直接责任,并要承担有
关法律责任。
2． 有关部门发放开采许可证和此后年审验证把关不严,负有一定的领导和管理责任。
●预防对策
1．高边坡开挖：作业人员要戴安全帽，并安排专职人员对上边坡进行监视,防止上部塌方和物体坠落。技术人员和安全人员要随时观察高边坡是否有滑动的可能并及时采取安全措施.
2． 施工中如发现山体有滑动、崩坍迹象危及施工安全时，应暂停施工，撤出人员和机具,并报告领导处理；
3．落石与岩堆地段施工,应先清理危石和设置拦截设施后再行开挖。其开挖面坡度应按设计进行,坡面上的松动石块应随挖随清除，严防岩堆松动滑脱伤人。
4．公路施工过程,将改变岩土体的自然稳定状态，易于诱发崩塌、滑坡等重力地质灾害.各级交通行政主管部门要责成建设或项目法人单位、勘察、设计、施工、监理单位详细查明公路沿线的危岩、不稳定斜坡等地质灾害隐患点，及时制定防治措施，并应加强施工过程中的预加固、截排水等辅助施工措施和监测预警工作.
【案例25】××高速公路施工项目经理部被掩埋
●工程背景及事故经过
×年5月11日凌晨1时55分，××省××县×× 高速公路正在施工的××大桥3号墩
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附近发生山体滑坡，滑体总方量约20余万 m3，其中右侧部分约3万m3淹埋了××工程局三标段施工项目经理部一栋工棚（17间)及棚内35人。灾害发生后，党、领导十分重视，立即派出调查组赶赴现场协助××省全力以赴抢救被埋人员，尽一切可能减少伤亡，做好善后工作，查明山体滑坡灾害原因，制定防治措施。在××、省的领导下,经全力抢险救灾,避免了灾害进一步扩大，但被淹埋的35人无一幸存。
●事故原因分析
经事故调查组认定,这次事故主要是山体滑坡自然灾害造成的，属于非责任事故.
●经验教训
虽然这次事故主要是山体滑坡自然灾害造成的,但也给我们增强建设项目安全隐患防范意识敲响了警钟.公路沿线特别是山区地质条件复杂路段极易发生灾害。为此,在事故发生后交通部发出了紧急通知，要求加强公路沿线地质灾害防治工作。
●预防对策
1.加强公路建设前期工作。在自然条件恶劣，地形、地质条件复杂，新构造运动活跃,地震活动频繁地区修建公路，一定要慎之又慎。应采用航测、遥感、地质判释、GPS等综合勘察设计手段，加强基础资料的收集和调查工作；在路线方案比选中要综合考虑生态环境保护、水土保持、地质灾害等影响因素，特别注意设计方案实施的可能性；新建公路工程应避免设计高陡边坡、深挖路堑，路堤高度＞20m应采用高架桥,路堑深度＞30m应采用隧道方案，对岩石破碎、易于发生石块崩落的路段，应及时封闭坡面并设置牢固的坡面防护系统,确保安全。
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2。地质灾害危险性评估有助于预防地质灾害.建设、设计、施工及监理等单位必须充分重视评估报告提出的防治建议，在公路基本建设各阶段，采取切实可行的防治地质灾害措施。设计文件上报时应附环境保护、水土保持、地质灾害危险性评估意见；招标文件应明确对环境保护、水土保持、地质灾害危险性评估意见的工程处置措施；工程监理应增加预防地质灾害记录。
3。在自然环境恶劣，地质条件复杂的地区修建公路,项目法人和监理要监督施工单位按照安全生产的有关规定选择临时办公、居住地及设备安置场地,要特别注意避开易于发生崩塌、滑坡、泥石流、岩溶或洞穴坍陷等地质灾害的高陡边坡、不稳定斜坡和沟口低洼处，以避免地质灾害造成人员伤亡和经济财产损失。
【案例26】不文明施工造成居民受伤
●工程背景及事故经过
某施工工地由于没有设立任何安全警戒标志,结果一位83岁的老人被丢在路的一块大砖块拌倒,摔得头破血流。3月5日晚上，XX老人外出散步时，由于老人眼神不大好,一不小心就被路中间的一块大砖块拌倒,头部摔伤,缝了5针。从现场看，施工方既没有设立任何的警戒标志,也没有拉起警戒线，而拆迁工地旁边的丝绸厂生活小区居民就有200多户，这样的不文明施工给居民的出行造成了安全隐患。
住户高师傅说:“人从施工现场旁边经过,轰隆隆，就是一大堵墙被推下来,大前天推了，一大个烟雾带，半天才看见一个人，我们在那边蹲着的人都吓了跳起来，就以为是有东西爆炸了。”这样的不文明施工让住在丝绸厂的居民，每天都得小心翼翼地生活,就怕一不小心，遭受像王芝兰老人一样的厄运.
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经群众举报，该施工单位对受伤的居民进行了赔付，有关主管部门对其进行了罚款，并责令其限期改正.
●事故原因分析
1．项目部领导对现场文明管理不够重视.
2．现场的安全文明设施配备不全,施工单位未在施工现场设立任何安全警戒标志,施工现场未设置围挡。
3．对于施工的一些主要工序施工的时间和可能产生的影响未及时告知公众。
●经验教训和预防对策
1.不注重现场文明施工，带来的可能是对周围环境的影响和扰民事件。从而也可能因为受到处罚和处理伤害事件而影响工期，进而影响企业的声誉.
2。严格按照相关规定，切实做好现场文明施工。设置现场围挡，并在重要的地方，特别是居民出入较多、较频繁的地方一定要设置安全警戒或警示标志。对于可能产生的扰民施工应该提前与当地有关部门协调，需要办理手续的提前及时办理，并告知广大民众。
【案例27】某工地触电身亡事故
●工程背景及事故经过
×年8月10日，在上海××工程有限公司承建的某工地上，油漆班正在进行装饰工程
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的墙面批嵌作业.下午上班后，油漆工屈某在施工现场47#房西南广场处，用经过改装的手电钻搅拌机（金属外壳）伸入桶内搅拌批嵌材料.下午15时35分左右，泥工何某见到屈某手握电钻坐在地上，以为他在休息而未注意。大约1分钟后,发现屈某倒卧在地上，面色发黑，不醒人事。何某立即叫来油漆工班长等人用出租车将屈某急送医院，经抢救无效死亡。医院诊断为触电身亡。
●事故原因分析
1．直接原因
屈某在现场施工中用不符合安全使用要求的手电钻搅拌机，本人又违反规定私接电源，加之在施工中赤脚违章作业,是造成本次事故的直接原因.
2．间接原因
项目部对职工、班组长缺乏安全生产教育，现场管理不到位,发现问题未能及时制止，况且用自制的手钻作搅拌机使用，在接插电源时,未经漏电保护,违反“三级配电，二级保护”原则，是造成本次事故的间接原因。
3．主要原因
公司虽对职工进行过进场的安全生产教育,但缺乏有效的操作规程和安全检查，加之屈某自我保护意识差，是造成本次事故的主要原因。
●经验教训
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本起事故为一起责任事故，并直接经济损失约为16万元.
事故发生后，施工单位根据事故调查小组的意见,对本次事故负有一定责任者进行了相应的处理：
（1） 公司法人代表姚某，对安全生产管理不力，对本次事故负有领导责任，责令其作书面检查.
（2） 项目经理朱某，放松对职工的安全生产管理和遵章守纪的教育，对本次事故负有管理责任，责令其作出书面检查，并处以罚款。
(3） 项目部安全员叶某,对施工现场安全生产监督检查不力，对本次事故负有一定责任，给予罚款的处分.
（4） 项目部油漆班长包某，提供不符合安全规定的电动工具，对本次事故负有一定责任，给予罚款的处分。
（5） 油漆工屈某，自我保护安全意识差,违章用电，赤脚作业，违反了安全生产规章制度，对本次事故负有一定责任，因本人已死亡,故不予追究。
●预防对策
1.召开事故现场会，对全体施工管理人员、作业人员进行反对违章操作、冒险蛮干的安全教育,必须让职工知道自己的工作过程以及工作的范围内有哪些危险、有害因素,危险程度以及安全防护措施。吸取事故教训，落实安全防范措施,确保安全生产。
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2.公司领导,应提高安全生产意识，加强对下属工程项目安全生产的领导和管理，下属工程、项目部必须配备安全专职干部.
3.项目部经理必须加强对职工的安全生产知识和操作规程的培训教育,提高职工的自我保护意识和互相保护意识，严禁职工违章作业，违者要严肃处理。
4。法人代表、项目经理、安全员按规定参加安全生产知识培训,做到持证上岗.
5。建立健全安全生产规章制度和操作规程，组织职工学习，并在施工生产中严格执行，预防事故发生
6.加强安全用电管理和电器设备的检查、检验,强化用电人员的安全用电的意识,加强现场维修电工的安全生产责任性,对施工现场的用电设备进行全面的检查和维修，消除事故隐患，确保用电安全。
同本案相似的违章操作很常见，如当保险丝烧断时用铜线代替保险丝，不用漏电开关等等，违章的种类很多，后果都很相似，导致死亡事故或者重伤事故.随着生产的发展，生产设备的先进性和安全性不断提高，为安全生产提供了好的基础，但违章操作仍然是目前事故多发的主要根源.由此可见，设备和生产技术的高科技不能代替或弥补职工的低素质,更不能代替或弥补管理的低水平.使职工能安全地操作器械，是每个单位长期而艰巨的安全生产任务。很多单位通过完善操作规程和工作标准来规范职工操作行为，无可否认，这是必须的，而且是好经验,但仅仅如此,还是不够的.操作行为受很多因素影响,重要的是必须树立安全第一的安全价值观念和预防为主的思维方式。如果职工对安全的重要性认识不足，再好的行为规范对他们来说也只是一纸空文，如果职工不知道如何防止事故发生，行为规范也只不过是教条和形式，结果都是职工没有按行为规范的要求去操作.
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很多经验表明，职工树立安全第一的安全价值观念，预防为主的思维方式是他们遵守行为规范的重要保证,而且“安全第一,预防为主”是我们生产的方针，因此,应该将安全第一的安全价值观念,预防为主的思维方式和尊章守纪的行为规范作为整体内容对职工进行安全教育和训练.使职工从“要我安全\"转变到“我要安全，我会安全”，只要持之以恒，职工的安全素质就会不断提高，事故就能不断减少。
【案例28】电焊作业用电安全事故
●工程背景及事故经过
XX年9月18日，在江苏某公司总包，某设备安装工程公司分包的上海某联合厂房、办公楼工地上，分包单位正在进行水电安装和钢筋电渣压力焊接工程的施工.根据总包施工进度安排,下午18时，安装公司工地负责人施某安排电焊工宋某、李某以及辅助工张某加夜班焊接竖向钢筋.19时30分左右，辅助工张某在焊接作业时，因焊钳漏电，被电击后从2。7m的高空坠落到基坑内不省人事。事故发生后，项目部立即派人将张某送到医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡.
●事故原因分析
1．直接原因
设备附件有缺陷,焊钳破损漏电,作业人员在进行焊接作业时,因焊钳漏电遭电击后坠地身亡，是造成本次事故的直接原因.
2．间接原因
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（1)分包项目部，安全生产管理不严，电焊机未按规定配备二次侧空载保护器。
（2）分包单位公司对安全生产工作检查不细.
(3)施工现场安全防护措施不落实，作业区域未搭设操作平台，电焊工张某坐在排架钢管上操作,遭电击后，因无防护措施，从2.7m高处坠落到基坑内。
（4)分包设备安装公司项目部,未按规定配备个人防护用品。
(5）总包单位项目部,施工现场安全生产管理不严，对分包单位安全生产监督不力。
3．主要原因
根据事故发生的直接原因和间接原因分析，安全设施有缺陷，是造成本次事故的主要原因。
●事故预防与控制措施
1．加强机械设备管理，特别是电焊机要按照规定配备二次侧空载保护器，并经常检查电焊机运转情况，焊钳完好情况，发现破损要及时更换，防止漏电，严防事故重复发生.
2.认真落实安全生产各项防护措施，施工现场要有安全通道，作业区域要搭设操作平台,“洞口\"、“临边”防护措施必须真正落实，加强施工现场临时用电管理,电器设备的配置、用电线路的设置要按规范要求实施，确保临时施工用电安全.
3.分包设备安装工程公司项目部要进一步加强对职工进行安全第一的思想教育，提高
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全员安全意识，严禁违章指挥、违章作业、无证操作，并按规定配备好个人防护用品，满足安全需要。
4.总包单位要强化施工现场安全生产管理，加强安全生产检查，发现问题要及时采取整改措施，把事故隐患消灭在萌芽状态，并要加强对分包单位安全生产的监督力度，确保施工生产顺利进行。
第七章 水运工程安全生产案例剖析
【案例1】销轴被弹出，致一人重伤
1、事故经过
2001年12月21日，某单位进行打桩船倒架作业，后倾30°时，由4名架子工进行穿销轴工作.按顺序穿好上销轴后，进行穿下销轴作业，当穿至撑杆交会处，销轴受阻,难以穿入。组长带3名架子工去拿撬杠等属具.此时，只有架子工郑某某留在现场，位置站立在销轴正面约2。0m处。忽然打桩船晃动一下,紧接着240公斤的销轴应声正面弹出,打中了站立在销轴对面的郑某某左胸。郑当即砸倒在地,继而销销轴落下，砸在郑某某的左小腿上。致使郑某某左胸外表伤、左脚腓骨、胫骨开放性骨折，造成重伤事故。
2、事故类别:物体打击。
3、原因分析：
直接原因：作业人员安全意识不强，未能考虑船舶作业场所的特殊性（船舶晃动)，缺少应对防范措施。工前准备工作不到位，属具准备不周全。
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间接原因：设备本身存在缺陷，撑杆交会处设计不合理，造成穿销轴受阻。
4、事故防范措施:
（1）作业前，必须做好工前准备，各类工属具、物料均应准备齐全。
（2）对同类设备进行一次清查,撑杆交会处的销轴孔，插入应顺畅。
（3）派人瞭望，注意来往船只的航行动态和本船的晃动情况.
5、事故责任分析:
(1）架子工组长既未准备好工前属具，又未对销轴系牢，现场仅留郑某某，船舶晃动导致销轴弹出伤人，应负事故的主要责任。
（2）作为打桩船的大副，没有尽到监督之职，应负事故的次要责任。
（3）设备部门设计不合理，也没有及时发现缺陷，设备部门负责人管理不善，应负事故的管理责任。
【案例2】起锚时,锚机转动轴把手带进，造成左手骨折
1、事故经过:
2004年6月18日9点28分左右，某驳船驾长陶某某与另一水手张某收起前锚后,张某留船首瞭望，陶某某至船尾起后锚。9:40左右,陶某某将后锚机的离合器分离并启动锚
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机后，就走到锚机右边准备起锚，由于锚机小齿轮和绞缆车齿轮位置不对，无法合进,陶某某就合上离合器，使机动轴带动小齿轮轴转动，随即用右脚踩离合器，使其再分离。此时，陶某某立即用带着皮手套的左手抓转动惯性较大的小齿轮轴，企图将轴稳住.由于手套有油污,又抓得很紧，转动的齿轮轴把手带进被机械压伤，造成左手手臂中段尺骨和挠骨骨折。
2、事故类别：机械伤害。
3、原因分析:
直接原因：陶某某违反操作规程,用手代替工具直接操作，导致左手被运转中的齿轮轴带进,发生人身伤害事故。
间接原因：船舶单位安全教育不到位，领导船员安全意识差；操作者存在侥幸心理。
4、事故防范措施:
（1）对船舶安全活动学习情况进行一次检查，杜绝安全学习流于形式.
（2)加强全员安全意识教育，应再次进行安全操作规程的学习、教育。
5、事故责任分析：
陶某某是驾长，船舶安全第一责任人，班组安全教育不到位，自己违反操作规程而遭到伤害，承担事故的全部责任。
【案例3】混凝土输送软管爆裂，砂浆打在船员脸部，使其高处坠落
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1、事故经过：
2006年9月18日，某混凝土拌合船船长刚上班就发现直径为17cm的输送软管有一个2cm×10cm的裂口,立即安排船员用橡胶板和铁丝进行包扎。10：20左右开始浇筑混凝土，当砂浆即将出口时，从裂口处高压喷出，刚包扎的橡胶板软管在原裂口处爆裂，喷出的砂浆打在船员朱某某脸部，使其从5m高处摔倒并坠落在小船上,双眼受伤，胸骨等部位骨折。
2、事故类别：高处坠落。
3、原因分析:
直接原因：混凝土输送管爆裂,致使砂浆高压喷射，打在船员朱某某的脸部，使其发生高处坠落事故。
间接原因：
(1）前班工作结束时，未按操作规定清洗管道,混凝土拌合船管理混乱。在发现混凝土输送管破裂后，只进行了简单包扎，而未更换新的输送软管。在不能保证安全生产的情况下,就盲目投入使用。
（2）高处作业人员没有设置防坠落设施,致使作业人员从5m高处坠落。
4、事故防范措施:
（1）高处作业应采取防坠落措施和配戴安全防护用品。
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（2)应严格执行安全技术交底制度.工作前,对准备运行的设备应进行检查，及时消除安全隐患.
（3）对同类型船舶应进行设备检查，应注意混凝土输送软管的质量问题,特别是发现隐患后，应及时彻底解决，以避免发生人身伤害事故。
5、事故责任分析:
（1）混凝土拌合船船长未尽管理职责，工作前，未进行安全技术交底。发现混凝土输送软管破损后，未及时更换,导致事故发生，应负事故的主要责任。
（2）操作工未按操作规定清洗管道，导致混凝土输送软管工作时压力升高，砂浆高压喷射,致人受伤，应负事故的重要责任.
【案例4】起重机失控，被吊物坠落，砸死一人
1、事故经过
2007年10月8日，在某厂码头工地，某建筑工程总公司外租船舶的船员孙某，在码头前沿的船上配合安装码头的混凝土水平撑(规格50cm×50cm×650cm，重4.05吨）的过程中，由于16吨汽车吊的吊钩突然失控，导致悬吊在半空中（高度离船甲板约2。5m）的水平撑坠落,砸中在船右舷边的孙某头部，当即死亡.
2、事故类别：起重伤害
3、事故原因分析：
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直接原因:对起重机缺乏检查，吊钩失控，是导致这起事故发生的直接原因，也是本起事故的主要原因。
间接原因:
（1）现场管理不到位，安全责任未落实.
（2)吊物下站人。
(3）对作业人员的安全教育缺乏,安全交底无针对性。
4、事故防范措施：
(1）起重机使用前，应认真进行检查,确认机械处于良好状态后,方可使用。
(2）加强作业现场的安全监控，严格监督各项安全生产规章制度和操作规程的实施，杜绝违章现象。
（3）完善安全教育、安全交底等基础性工作。
5、事故责任分析：
(1)出租单位设备管理员张某、起重机司机钱某平时缺乏对起重机的检查、维护和保养，最终导致起重机故障、失控造成此次事故，应负有直接责任。
(2）项目经理李某应承担现场管理不到位、安全规章制度不落实的管理责任。
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（3）带班工长朱某作为起重安装的现场管理人员,应承担相应责任.
【案例5】违章按动水泥绞笼开关，导致一人右手前臂被绞断
1、事故经过
2003年8月28日，在某电厂码头改建工程中,负责水上浇混凝土的拌合船2号机使用工李××、陈××、张×等三人进行浇筑混凝土前的准备工作,李××在准备抽水泥时，没想到张×正在机仓内清理绞笼中的杂物，便按动了抽水泥绞的笼开关，接通了电源，致使绞笼运转，张×右手前臂被绞断,造成重伤。
2、事故类别:机械伤害。
3、原因分析：
直接原因：违章接通电源，按动水泥绞笼开关，是造成此次事故的直接原因，也是本起事故的主要原因。
间接原因：
（1)未进行工前安全技术交底.
(2)船上安全监督管理不到位。
4、事故防范措施：
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（1）对全体船员进行一次专项安全教育，重申安全生产规章制度的严肃性。
（2）认真做好工前安全技术交底工作。
(3）加强操作过程中的安全监督,随时提醒安全注意事项，及时制止违章行为。
（4)闸箱处应设置安全警示标志或指定专人看守.
5、事故责任分析：
（1）使用工李××违章接通电源,按动水泥绞笼开关是造成本起事故的主要责任者。
（2）船长黄××、轮机长申××未对操作人员进行工前安全技术交底，船上安全监督管理不到位，应承担管理责任.
（3）船上安全管理和安全监督意识淡薄，船舶单位领导班子应承担领导责任。
【案例6】驳船的大舱盖开启通风时，船员从舱口坠落舱底
1、事故经过：
2002年7月26日，某驳船与运桩驳船并排靠在工地,考虑到现场停泊用电问题,即在中午将大舱盖打开,取出油桶,想事先备足燃油。发现大舱常年未开，水汽较大,气味难闻，乘天气尚好，索性将大舱盖开启通风，待准备吃完晚饭后再盖上，但没有采取任何警戒标志和防护措施，当晚6:30左右,天刚变暗，船还未开启照明灯,并靠在旁边的运桩驳船的船员杨某某登上本驳船，途经舱口时，毫无察觉和戒备地从舱口坠落舱底,造成脊柱骨骨折。
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2、事故类别:高处坠落。
3、原因分析：
直接原因：舱口无防护设施、也未设置安全警戒标识.
间接原因：天刚变暗，尚未开启照明灯。非本船人员不熟悉该船环境，麻皮大意.
4、事故防范措施：
(1）加强安全管理，坑、洞及敞开的舱口处，应设置防护和警示标志。
(2）船舶应尽量避免夜间、照明不良时作业。
5、事故责任分析：
(1）开启大舱盖的某驳船船员,未按照规定设置安全防护和警示标志，致人坠落受伤，应负事故的主要责任。
（2)非本船人员杨某某不熟悉该船环境，麻皮大意，应负有直接责任.
（3）驳船船长对班组安全教育不够，未对安全措施落实情况及时进行检查,应负事故的管理责任。
【案例7】某船大副王某某登高时，从主架上摔下，造成右腿骨折
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1、事故经过：
2005年11月14日,某起重船在某国际集装箱码头施工结束，奉项目部命令进行倒架、封舱、加固工作。在准备加固主架保险绳时,大副王某某发现主架顶端卸扣有锈蚀。在未系安全带情况下，他带着一双油腻的手套登高检查.当由小钩架再往上主架行走时，抓手一滑,从主架上（高2。6米）摔下，身体前冲、右脚触跪甲板，造成右腿膑骨粉碎性骨折.
2、事故类别：高处坠落。
3、原因分析：
直接原因：王某某违反安全防护用品使用规定，高处作业未系安全带。
间接原因：安全管理制度宣传教育力度不够,作为船舶部门长的大副违反安全作业规定。
4、事故防范措施：
（1)加强该船舶的安全教育，督促船舶按照公司规定严格执行安全活动日活动,避免安全教育流于形式。
（2）对所有船舶高处作业情况进行统计并检查，严格要求高处作业者佩带安全带。
5、事故责任分析：
作为船舶部门长大副王某某未执行公司相关安全管理制度，违反安全防护用品使用规
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定，高处作业未系安全带，应承担事故的全部责任。
【案例8】木工白某从脚手架跨跃平台时，不慎坠落，导致死亡
1、事故经过：
2000年3月19日，某建筑工地木工组白某欲到新建综合车间二层平台拆模板螺丝。脚手架与平台之间的水平距离约1.0m，白某在未搭设跳板的情况下，便从脚手架上随意向二层平台跨跳，不慎从6.2m高的平台处坠落，造成脾脏破裂出血,导致死亡。
2、事故类别：高处坠落。
3、原因分析：
直接原因：白某违章作业，安全意识差。
间接原因:现场危险部位安全防护设施不足.
4、事故防范措施：
（1）登高作业严禁跨跳.相临建筑物之间必须搭设供操作人员行走的安全通道,并下挂安全网.
（2）登高作业必须戴好安全帽、系好安全带.
(3）高处作业前，应由项目负责人组织有关部门对安全防护措施设施进行验收，经验
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收合格后，方可作业.
（4)施工中对高处作业的安全技术措施,发现缺陷和隐患时,必须及时解决，危及人身安全时，必须停止作业。
（5）加强安全教育和施工现场的安全检查、监管。
5、事故责任分析:
（1）白某违章作业，应负事故的主要责任.
（2）项目部未在危险部位设置安全防护设施,对施工现场监管不力，应负有管理责任.
【案例9】水上作业不穿救生衣，一工人溺水死亡
1、事故经过:
1999年6月25日20时30分左右，在某水域墩台钢套箱水上拼装项目工地，某市设备安装公司新进厂职工薛某某在已搭设好的脚手板通道上继续搭设未完脚手板（板规格:长500cm，宽60 cm，厚5 cm)过程中，不慎跌落河内沉没(落水高度约20 m）.事故发生后,现场作业人员紧急组织救捞，于当晚21:20分左右把薛某某打捞出水，并送医院紧急救治，但终因溺水时间过长,经抢救无效死亡。
2、事故类别：淹溺。
3、原因分析：
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直接原因：薛某某在高处和水上作业未系安全带、未穿救生衣是造成这起坠落、溺水死亡事故的直接原因，也是本起事故的主要原因.
间接原因：施工现场的安全管理和监督不到位;对新进工地工人未进行上岗前安全教育、培训，职工安全保护的意识差，对违章作业现象未进行劝阻.
4、事故防范措施：
（1）认真吸取事故教训，加强职工三级安全教育，提高职工安全生产意识。
（2）完善高处、水上脚手架通道搭设方案,并做好安全技术交底，落实安全技术措施，搭设时应派员监护。
（3)加强对施工现场的安全监督、检查工作，及时制止违章作业行为.
5、事故责任分析：
（1）公司及现场负责人对新进厂工人薛某某未进行上岗前的安全教育和培训，应负有领导责任。
（2）当班工长对生产现场的安全管理和监督不到位，违章行为没有得到及时纠正，应负有管理责任.
（3）薛某某在高处和水上作业未系安全带、未穿救生衣，应负有直接责任。
【案例10】低压电工自行打开高压接线箱被高压电击死亡
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1、事故经过:
1999年9月20日，在码头主体已竣工、进入设备调试阶段的某一工地，某建筑安装工程公司职工施某某（弱电电工），配合汪某某安装码头29-30排架处光缆端子,当汪某某带上工具，下至码头面下约1.2m深管线槽沟内安装光缆端子时，听到施某某在打开毗邻的一只10kv高压接线箱，稍后汪某某听到一声喊叫和乒乓声响，抬头发现红色火焰光，施某某已被电击,卧到在高压接线箱(长118cm、宽48 cm,在码头面下43 cm处）内。事故发生后，码头现场的施工人员紧急将施某某送至医院救治，经抢救无效死亡。
2、事故类别:触电.
3、原因分析:
直接原因：施某某持有弱电电工证书，自行打开与其工作内容不相关的10kv高压接线箱，是这起触电事故发生的直接原因,也是本起事故的主要原因.
间接原因：码头水电安装项目部对收尾工程放松管理。
4、事故防范措施：
（1）在收尾工程的监管上落实各级人员的责任，做到按章办事,规范运作。
(2）按规定要求配足施工管理人员和安全监督人员,切实加强施工现场安全管理工作，及时制止违章现象。
（3）强化安全培训教育，努力提高施工作业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性。
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5、事故责任分析：
（1）施某某自行打开专供装船机使用的10kv高压接线箱的违章行为导致事故发生，应负有直接责任.
(2）码头水电安装的施工负责人未对高压接线箱设置安全防护装置和警示标志,应负有直接管理责任。
（3）码头水电安装项目部项目经理忽视对收尾遗留工程的管理工作,对这起事故应负有领导责任。
参考文献
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