单位名称（盖章）
序号姓名身份证号码个人编号养老 单位编号：
参保险种失业医疗工伤生育月缴费基 数申报月份原因备注填报单位意见：征缴中心意见：填报人： 单位负责人 ： 填表时间： 联系电话：审核人： 复核人： 日期：备注：1、变动原因：（1）解除劳动关系（2）市内调动（3）死亡（4）个人辞职（5）其他 ：2、在险种类型栏选择打“√”：
3、填报此表时，须提供相关证明材料及复印件 ：
4、本表一式二份，每月25日前报市征缴中心，并报送电子文档存档。
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