临床输血过程质量管理监测与效果评价制度

临床输血过程质量管理监测与效果评价制度

临床输血过程质量管理监测

与效果评价制度

一、临床医师在输血前必须进行输血前评估：

1、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须

按患者临床指征和实验室指征对患者是否需要接受输血进

行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行，并

由评估医师在评估表上签名。

2、患者或家属签订输血同意书：临床医师根据患者的

病情决定需要输血治疗时，应向患者或家属告知输血的目

的和可能发生输血反应及感染经血液传播疾病的可能性

（窗口期问题），征得患者或家属同意并签订输血同意书。

3、临床输血申请和审批：输血申请单一律由主管医

师填写，主治医生以上职称医生签字核准。严格控制<600

ml的输血申请，即失血量<600 ml原则上不输血；申请输

血量1600ml以上，除报医务部审批外，须经血库负责人会

诊审核。急诊用血事后2个工作日内及时补办《大量用血

审批表》手续。

4、严格掌握输血适应证：临床医师应严格掌握临床

输血指征，减少不必要的输血，临床医师必须重视成分输血，根据不同病人的需要，输给相应制品。

5、医师应将评估内容详细记录在病程记录中。

二、血液质量监测：

1、血库储存的血液必须来自常德市中心血站。

2、严格按照有关标准，对入库的血液进行验收，验收

后立即入库并做好登记，入库及血液发放质量合格率100％。

4、血液领取与发放必须严格执行配送计划以及相关流程和质量保证制度。

5、血液发往临床后不得退回。

6、血液的运输应在完整的冷链中进行，使血液从储血点直至发放到医院的整个过程始终处于所要求的温度范围内。

7、对血液的储存和运输过程的温度进行监控，并建立和保存血液运输记录。

8、每天应对储存血液的外观质量进行检查，并做好质量检查记录；对储血环境和温度进行检查和记录。

三、输血相容性检测：

1、在血型鉴定及交又配血时，工作人员必须有高度责任感，严格“四查七对”。

2、所有试剂要有三证（营业执照、生产许可证、产品注册证），要有防伪标记。

3、不同批号试剂使用前要做一次新老试剂对照试验, 合格后方可使用。试剂在使用中发现凝集效价降低，对结果观察带来困难时，应查找原因，确因试剂质量问题时应弃去不用。

4、碰到A B O 血型定型结果有凝问时，要核对操作过程（注意室内温度），检查试剂质量，洗涤患者RBC。当怀疑为亚型时，不要草率报告，应报告科主任，共同核实，并送血站进一步核实。

5、在交叉配血中逐一填写A B O 正反定型和R H 试验结果,最后综合反应结果做出结论，在发出报告单前还需审核一遍。

6、交叉配血用后的原始标本须在4±2℃冰箱保留一周，以便发生输血反应时查找原因。

四、临床输血:

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋

标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁严

格三查七对再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血

袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其

它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续

输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射

生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输

注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常

情况应及时按“输血不良反应应急处理预案”进行处理。

6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患

者输血反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计上报

医务处（科）。

7、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报

告单）贴在病历中。

五、临床输血质量监控点：

血

六、效果评价：

1、临床科室科主任负责本科室临床合理用血的日常管

理和指导，医院“临床输血管理委员会”负责组织对临床

合理用血情况进行不定期检查与评价，检查结果与临床医

师个人业绩考核和用血权限挂钩。

2、血库负责对血液储存计划、血液质量、血液领发流

程等进行日常管理与监测，并全面记录各项信息，年终汇

总信息，进行总结评价。

3、输血后疗效评价：

3.1、每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医

师进行输血后评价，并把输血前评估和输血后评价表作为

科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。

2、各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血

病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料

一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务部、血库，以供进行“临床科室

用血情况考核”。

3、各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质

量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的

整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床

用血质量不断提高。

4、医务部和血库组织对全院用血情况进行不定期检查，抽查至少30份的输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为医务人员考核指标，并针对医务人员输

血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问

题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。