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委托单 抗渗试块

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施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单A.0.14工 程 名 称委 托 单 位委 托 项 目试样、试件、名称工 程 部 位生产厂家供销部门C35混凝土试件抗渗试验报告抗渗等级:P6 规格:100mm*100mm*100mm辛家坡旧村改造3#地下车库建设单位西安市雁塔区小寨路办事处辛家坡旧村改造项目部中国有色金属第十六冶金建设公司陕西西部分公司C35混凝土试件抗渗试验报告C35混凝土试件抗渗试验3#地下车库跑道、筏板、剪力墙代表批量送样数量200标养1组西安中诚商混有限公司要求试验项目及内容成型日期:2010年9月22日试压日期:2010年10月20日龄期:28天养护条件:标养委托日期取样人签2010年10月20日见证人要求提供报告日期送样委托人 年 月 日试验单存档号字 年 月 日说明: ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验,若无相应标准时,可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。

年 月 日 年 月 日 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。

·试验报告按国家、行业、地主标准试验,若无相应标准时,可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。地址:后宰门51号(市建委大院)营业部电话:874147

西安市建设工程质量安全监督站监制

.0.14家坡旧目部

监制

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