重大危险源备案登记表
工程名称 结构层次 工程造价（万元） 建筑面积（m2） 危险性较大的分部分项工程 序 号 基本内容 （深度、高度、跨度、荷载等） 预 计 实施时间 危险源名称/部位 是否需专家认证 监理单位意见： 现场负责人签字： （单位公章） 年 月 日 建设单位意见： 现场负责人签字： （单位公章） 年 月 日 施工单位意见： 现场负责人签字： （单位公章） 年 月 日 注：1、本表由工程总承包单位填写，作为安全监督备案资料附件材料。内容如有变更，
应及时重新报送，填写不下可附页。
2、本表一式四份，安监、建设、监理、施工单位各执一份。
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