中医医案——类风湿性关节炎(二)

温经散寒、补气祛风、活瘀通络法

治疗顽痹

治疗期间服药102剂，治疗时间6个多月。 病案：李某，男，62岁，2005年3月。

主诉：近两年自觉筋紧怕冷，活动困难，生活最多只能半自理，行动需人背扶。

病史：10余年前，因受凉出现周身关节疼痛，自服一些治风湿药维持，病情时好时犯，渐有发展趋势。曾到当地西医医院诊治，经化验类风湿因子阳性，诊为类风湿性关节炎，口服阿司匹林、激素类药物，注射抗生素等，关节痛略有缓解，但不能停激素，停服激素则疼痛加重。遵医嘱逐渐将激素减量。1年后，将激素逐渐减完，但其四肢腕踝肘膝手足关节肿胀弯曲变形逐年加重，逢阴天下雨着凉病情更重。

初诊：四肢弯曲变形，关节肿胀，不红不热，手触之关节肿处痛不可忍，不敢动，动则痛剧，痛苦面容，面目虚浮，语音低微，舌苔薄白而腻，脉沉弦而细。

西医诊断：类风湿性关节炎

中医诊断：顽痹

辨证审机：寒湿之邪留滞筋骨，久病入络，伤及肝肾。

方药：制川乌10克 草乌10克 附子20克 防风20克白芍30克 知母30克 麻黄6克 熟地25克 黄芪40克 川芎15克 当归20克 生姜5克。七剂 水煎服。

煎法注意：制川乌、草乌、附子先煎1小时，他药先浸泡，待附子煎1小时后，纳入他药再合煎1小时，共煎2次，留药液200ml，早晚分2次服，每日一剂。

二诊：药后痛稍减，余无变化。守前方加鸡血藤30克,清风藤30克,蜈蚣2条,继服十剂。

三诊：痛又减轻，但关节肿胀不消，畏冷同前。系属阳虚，正气不足，守前方加党参30克，黄芪增至80克，薏苡仁80克，十五剂,观后效。

四诊：服药后，疼痛减轻，已能忍受，脉仍弦细，为气郁不散，前方减乌、附各10克，加香附10克、陈皮10克，继服二十剂。

五诊：关节疼痛大减，唯关节肿胀不消，守前方减麻黄、细辛，加石斛30克、补骨脂30克、伸筋草40克，以助阳荣筋，二十剂。

六诊：四肢肿痛基本缓解，关节肿处微见消，但按之仍痛，精神好转，嘱继服三十剂。

七诊：四肢弯曲不能伸直，但能自扶手杖小步行走，因中药味苦难服，请求将药物制成蜜丸。予以补肝肾、活血脉、通经络，祛除残余之邪，予以中药粉末制成蜜丸剂长期服用。

方药：附子40克 党参30克 补骨脂50克 黄芪100克 石斛40克 鸡血藤50克 蜈蚣15条 蛰虫15克 青风藤30克 巴戟天30克 龟板30克 全蝎20克 伸筋草50克 当归50克 川芎30克 乳香30克 没药30克 地龙30克 桂枝20克 鹿角30克 牛膝15克 红花20克 甲珠20克 薏苡仁100克。以上诸药研为细面，每次冲服5克，日服2次，以善其后。药后疼痛、肿胀消失，基本治愈，但四肢弯曲变形不能伸直，未能恢复。随访1年未再反复。

按语 本例顽痹治疗，运用乌头汤、桂枝芍药知母汤二方加味

化裁治之。方中川乌、草乌、附子温经散寒而止痛为主药，逐阴邪而济阳，阳气胜则寒邪易散；用小量麻黄、细辛发散，从筋骨深处引邪外散，为防其发越之过伤津，辅以熟地与知母补肾而制之；用桂枝之直通和芎归之活血，共助乌附散寒止痛之功，而桂枝又能调和卫气，与防风共用，可防风邪之复来侵卫，卫气与荣气和谐，必得芎归之活血，方能荣卫和，三焦通，水道利，湿浊易散。况久病正气已虚，匡复正气，用参芪以济阳，黄芪与参补内虚，得防风之助，又能除外风，一攻一补，相得益彰。正所谓散寒必先驱风，风

解，无助寒之威，补虛为了攻邪，邪除而正气来复，使顽固之邪无流连之处。用药后，其痛缓解较慢，一是邪气盘踞之久而瘀着，一是内虚兼郁结不散而为患。尚因脾虚不足，水精不化，气不行而水亦滞，湿浊亦从内生，用白术健脾燥湿，大量薏苡仁助脾健运，又渗湿利窍，和理气之香附、陈皮，疏解气机以健胃，结合芎、归、地、芍活血，气行血活风自散，复用藤类药和虫类药，如鸡血藤、青风藤、伸筋草、蜈蚣、全蝎、甲珠、蛰虫、地龙、龟板、鹿角活血散风，逐寒止痛，又能搜剔隐匿之邪，治疗半载，后配以丸药服之数月，除四肢变形仍未能恢复外，诸症均得以缓解，随访年逾未再复发,效果满意。

本医案摘自《黑龙江省名中医医案精选》，P21-22，陈景河医案。

陈景河，1917年生，少年时师从当地名医贺绍武。1938年开始行医，1945年获得汉医资格证书，成为正式医生。1952年参与组建齐齐哈尔市第一中医联合诊所，任所长；1953年组建了齐齐哈尔市联合中医院，任院长；1956年，联合中医院并归齐齐哈尔市中医医院后，先后担任齐齐哈尔市中医医院门诊及病房主任、技术院长和院长等职务。并于在任期间研制了中风防治片等多种制剂，效果显著。19年任齐齐哈尔市中医学会副理事长，后任理事长直至退休。为全国500名继承名老中医药专家学术经验指导老师、黑龙江中医药大学兼职教授。擅长治疗疑难重症。

乌头汤，中医方剂名。出自《金匮要略》卷上。具有温

经散寒，除湿宣痹之功效。主治寒湿痹阻关节证。骨节冷痛，屈伸不利，舌苔白润，脉沉弦或沉紧。或治脚气疼痛，不可屈伸因伤于寒湿者。

歌诀

历节疼来不屈伸，或加脚气痛维均，芍药麻草皆三两，五粒乌头煮蜜匀。

组成

麻黄、芍药、黄芪、甘草（炙）各三两，川乌（㕮咀，以蜜二升，即出乌头）五枚。

用法用量

上五味，㕮咀四味。以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之。服七合；不知，尽服之。

功用

温经散寒，除湿宣痹。

主治

寒湿痹阻关节证。骨节冷痛，屈伸不利，舌苔白润，脉沉弦或沉紧。或治脚气疼痛，不可屈伸因伤于寒湿者。

方义

本方证乃因寒湿之邪痹阻关节所致。寒湿之邪痹阻关节，气血运行阻滞，故关节疼痛剧烈，屈伸活动不利。治当温经散寒，除湿宣痹。方中乌头味辛苦，性热，有毒，

其力猛气锐，内达外散，能升能降，通经络，利关节，其温经散寒，除湿止痛，凡凝寒痼冷皆能开之通之；麻黄辛微苦而温，入肺、膀胱经，其性轻扬上达，善开肺郁、散风寒、疏腠理、透毛窍，其宜散透表，以祛寒湿。二者配伍，同气相求，药力专宏，外能宣表通阳祛邪，内可透发凝结之寒邪，外攘内安，痹痛自无。芍药宣痹行血，并配甘草以缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性；白蜜甘缓，以解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如。

临床运用

1、辨证要点

本方是治疗寒湿痹阻关节证的常用方。临床应用以关节疼痛剧烈，痛不可触，关节不可屈伸为辨证要点。

2、现代运用

本方常用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩关节周围炎、三叉神经痛、腰椎骨质增生证等属寒湿痹阻者。

加减化裁

病在上肢者加桑枝、秦艽；病在下肢者，加桑寄生、牛膝；若寒甚痛剧者加草乌、桂枝；病久夹有瘀血者，加乳香、没药、元胡、红花、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；兼气血两亏者，加人参、当归；寒阻痰凝，兼有麻木者，酌加半

夏、桂枝、南星、防风；病久肝肾两虚，关节畸形，酌加当归、牛膝、枸杞子、熟地等。

使用注意

使用注意方中乌头为峻猛有毒之品，故乌头炮用，且煎药时间宜长，或于蜂蜜同煎，以减其毒性。若唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为“暝眩”反应，是有效之征；如服后见呼吸急促。心跳加快，脉搏有间歇等现象，甚则神志昏迷，则为中毒反应，应立即采取急救措施。

重要文献摘要

1、《金匮要略心典》：此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去；而病在筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者。故以黄芪之补、白芍之收、甘草之缓牵制二物，俾得深入而去留邪。如卫瓘监钟、邓入蜀，使其成功而不及于乱，乃制方之要妙也。

2、《成方切用》：历节病即行痹之属也。乃湿从下受，挟风流注，故或足肿而必发热，且更不可屈伸而疼痛，故以甘、芍和阴，麻黄、黄芪通肌肉之阳气，而借川乌之迅发，以行其痹着。

3、《退思集类方歌注》：方中余四味用水煮，乌头用蜜煎，蜜煎则乌头之性出，而乌头之气不散，正取其气味俱全，而雄入之势更壮，非徒以蜜能解乌头之毒之谓也，故

以乌头名方。细剖其义，芪、芍、甘草牵制麻黄之表散，白蜜牵制乌头以温经，无非欲使寒湿之邪，从关节徐徐而解耳。

桂枝芍药知母汤，中医方剂名。出自汉代张仲景著

《金匮要略》卷上。该方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。主要功能是祛风除湿、通阳散寒、佐以清热。主治诸肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐者 组成

桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮) 用法

上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。 方剂歌诀

桂枝芍药知母汤，甘草生姜与麻黄，白术防风炮附子，寒热错杂此方良。 各家论述

姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。

何绍奇认为：附子用量不足亦不效。

华冈氏说本方加葛根、石膏，则又含三个方意。 按：本方治脓毒性关节炎，兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。 病例

朱燕 女 22岁

半月板撕裂，数月不能行动，住院医生以非动手术才能愈，预后：好者占多数。其父疑虑不定。写信给我[当时在内蒙古]即寄本方兼用血府逐瘀汤（王清任方）共计20付，复健如常。

选自《葭杭文集（妇科）》