工程名称：XXX 编号：
致： XXX （监理单位）: 我方于 XX 年 XX 月 XX 日进场的建筑材料数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审查。 附件： 1、材料出厂质量证明书 1 份 2、检测报告 1 份
承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 年 月 日 材料名称 材料来源、厂家 规格 本次数量 使用部位 专业监理工程师意见（附审查报告） 同意/不同意 同意/不同意 同意/不同意 同意/不同意 专业监理工程师： 年 月 日
注：1、此表用于进场后必须交验的材料
2、本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份
四川省建设厅制
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