篮等自升式架设设施备案申请表
设备名称 制造厂家 制造监督检验证明 出厂日期 设备管理单位 法人 产权人 申请意见： 法人或产权人（签名）： 设备管理单位（盖章） 申请日期： 年 月 日 规格型号 制造许可证 产品合格证 出厂编号 安全生产许可证编号 单位地址 联系电话
设备管理单位办理建筑起重机械和整体提升脚手架、模板、吊篮等自升式架设设施备案证时应提交以下资料：
（一）建筑起重机械和整体提升脚手架、模板、吊篮等自升式架设设施备案申请表；
（二）设备管理单位法人营业执照副本； （三）特种设备制造许可证； （四）产品合格证； （五）制造监督检验证明；
（六）建筑起重机械和整体提升脚手架、模板、吊篮等自升式架设设施设备购销合同、发票或相应有效凭证；
（七）设备管理单位安全生产许可证副本；
（八）设备管理单位与产权单位签订的设备管理协议； （九）安全监督机构规定的其他资料。
以上资料核对原件后，留存复印件（加盖产权单位和设备管理单位印章）。
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