尊敬的学校领导：
本人因 ，需要请假 天，时间是 月 日至 月 日，第 周星期 至第 周星期 ，本人的课程调课后安排见下表，敬请领导批准为谢！
请假人： 年 月 日
日 历 周 次 星 期 节 次 接课老师 备 注 月 日 第 周 月 日 第 周 月 日 第 周 月 日 第 周 月 日 第 周 月 日 第 周 月 日 第 周 星期 第 节 星期 第 节 星期 第 节 星期 第 节 星期 第 节 星期 第 节 星期 第 节 注意：需请假的老师自行调好课，1天之内分部校长签字，1天以上校长签字，请假条统一交到段东华主席处存档。
学部校长签字：
校长签字：
年 月 日
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