公路工程工地试验室备案资料(doc 12页)

附件五：

公路工程工地试验室备案资料

附表1：

（工地试验室检查认定批文格式）

主送单位（工地试验室）：

根据《云南省公路工程工地试验室管理办法》，我司（指挥部）对你单位在本项目 （标段） 设立工地试验室的申请进行了资料审查和实地核查，根据检查结果，该工地试验室已具备开展工地试验检测工作的条件，现根据工地试验室的环境条件、仪器设备配备以及对试验检测人员业务考核结果，批复有关内容如下：

一、工地试验室名称为： 二、允许在工地现场开展试验检测项目和参数：

三、允许在工地试验室上岗的人员及岗位职务： 你单位应重视对工地试验室的管理，确保工地试验检测工作开展的性，提供数据的真实性，保持试验检测人员的稳定性。另要求你单位每年对工地试验室进行不少于 次的检查，并将检查结果报告我司（指挥部）。

指挥部（章） 年 月 日

抄送：质量监督机构、母体试验室、施工单位项目部、监理单位现场机构

附表2：

公路工程工地试验室备案

登 记 表

工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日

交通运输部基本建设质量监督总站制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是法人，则填写其所属的法人机构。

一、 工地试验室综合情况

工地试验室名称 项目情况 项目业主单位 工地试验室设立单位 母体检测机构及法人机构名称 母体检测机构情况 法人代表 行政负责人 技术负责人 质量负责人 联系人 联系人 工程投资 等级及编号 计量认证编号 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 电话 工地试验室 工地试验室情况 持试验检测人员证书总人数 相关专业高级职称人数 持试验检测工程师证书人数 试验检测用房 总面积（m） 工地试验室授权业务范围 2 电话 电话 传真 邮编 E-mail 详细地址

二、工地试验室试验检测业务范围表

第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

姓名 学历 性别 职称 出生日期 从事试验检测工作年限 照 片 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名：

四、工地试验室在岗人员一览表

序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事试验 检测年限

五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注

六、相关资料

1、工地试验室设立授权书；

2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件； 3、工地试验室授权负责人的聘用证明；

3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件； 4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。

七、备案意见

母体检 测机构 意见 （公章） 年 月 日 项目建设单位意见 （公章） 年 月 日 备案质监机 构意见 （公章） 年 月 日 备 注

附表3：

公路工程工地试验室备案通知书

编号：

工地试验室：

你试验室报送的《公路工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。

你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。

特此通知。

质监机构（章） 年 月 日

抄送：项目业主、母体试验室

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