双相情感障碍治疗进展

麓　嚣囊　国际讲堂爱誉　双相情感障碍治疗进展　Ｍ　Ｇｉｒｌｉｎ（美国加州大学医学院）　尽管锂盐等许多药理学作用不同的药物对双相　情感障碍均有一定疗效，但临床医生和患者仍感到　剂相比，拉莫三嗪能够延迟躁狂和抑郁的复发，但　Ｍ疗效不理想。治疗上常表现出起效缓慢、反应不充　分、依＾人　陛差和易复发的特点。因此，双相情感障　碍的难治性仍然是临床中面临的一个主要问题。　１　定义　目前难治陛双相情感障碍还没有公认的定义，　要结合几方面综合判断：　（１）明确临床相，是急　性躁狂、急性抑郁还是维持治疗期间的突然发作；　（２）明确充分治疗失败的次数，确定有效治疗的　最低阈值剂量，并排除不能耐受者；　（３）在判断　难治性躁狂或持续性快速循环型情感障碍时，要排　除正在服用抗抑郁剂者；　（４）疗效判定，对于急　性躁狂，杨氏躁狂分级量表（ＹＭＲｓ）降低程度应＞　５０％或低于某一特定临界值，对于持续治疗者，出　现１次突发事件或在某一特定时间段出现１次以上突　发事件；　（５）了解联合治疗的确切次数，考虑排　除不依从治疗的情况。　２　一线治疗　急性躁狂的一线治疗药物包括锂盐、丙戊酸　盐、第一代抗精神病药（只有氯丙嗪被美国ＦＤＡ批　准）、第二代抗精神病药（包括奥氮平、利培酮、喹　硫平、齐拉西酮和阿立哌唑）。虽然支持卡马西平　作为急性躁狂一线治疗药物的证据不充分，但最近　的两项研究证明卡马西平缓释剂治疗急性躁狂有　效，因此，卡马西平缓释剂也被ＦＤＡ批准用于治疗　急性躁狂。　２００３年前，锂盐一直是唯一得到ＦＤＡ批准用于　双相情感障碍维持治疗的情感稳定剂。近年来，另　外３种药物也相继被ＦＤＡ批准用于双相情感障碍维　继续医学教育第２ｌ卷第ｌ６期　持治疗，即拉莫三嗪、奥氮平和阿立哌唑。与安慰　延迟躁狂复发的作用不如锂盐，延迟抑郁复发的作　用和锂盐相当。奥氮平预防隋感症状复发的作用稍　优于锂盐。阿立哌唑预防隋感事件的作用优于安慰　剂。　３　难治患者的治疗　在使用一线药物正规治疗的情况下，仍有相当　一部分患者疗效欠佳，此时有以下方案供选择：　３．１其他抗惊厥药：包括新一代药物如托吡酯、噻　加宾和较老的药物苯妥英。　３．２联合治疗：在临床实践中，也常规采用联合治　疗。对于急性躁狂，大量数据表明联合治疗的疗效　优于单一治疗，其中最常见的是一种第二代抗精神　病药联合一种传统的情感稳定剂如锂盐或丙戊酸　盐。现有的安慰剂对照研究均发现，和利培酮、奥　氮平和喹硫平联合应用的疗效较单用锂盐或丙戊酸　盐时高２０％～２５％。　比较联合和单一治疗在双相情感障碍维持治疗　中疗效的研究非常少。在过去１０年中仅有３项，唯　一一项大样本研究比较了奥氮平联合锂盐或丙戊酸　盐与单用锂盐或丙戊酸盐预防急性燥狂复发的疗　效。结果显示，以症状复发中位时间为评估指标，　联合治疗组疗效更好，但以症状群的复发率来评　估，两组疗效无差别。比较双丙戊酸钠联合锂盐与　单用锂盐的初期研究中，治疗１年后联合治疗复发　率低于单药治疗，但不良反应及因不良反应而退出　研究者也多于单药治疗。　卡马西平合并氯氮平联合治疗方案要慎用，因　为两者都有严重血液学不良反应。此外，联合治　疗，尤其是涉及到卡马西平和（或）丙戊酸盐时，应　作者简介　大　叫　维普资讯 http://www.cqvip.com 懑　国际讲堂　学习提纲　１了解难治性双相情　感章碍的定义　充分考虑药代谢动力学相互作用。　相抑郁Ｉ型和Ⅱ型患者的危险效益比也不同。大多　３．３高剂量甲状腺素增效：在美国左旋甲状腺素作　数临床指南、专家共识或治疗规则都推荐情感稳定　为增效剂的剂量是替代治疗剂量的３４．５倍，可达　剂，尤其是锂盐或拉莫三嗪作为双相Ｉ型抑郁的一　每日３７９～４８２　ｍｇ。尽管剂量高，不良反应却较轻　线治疗药物，对于严重抑郁患者，要考虑再联合应　微。　２掌握双相抑郁的治　疗措施。　用一种抗抑郁剂；对双相Ⅱ型抑郁，推荐将锂盐或　３．４氯氮平：由于氯氮平有较严重的不良反应，因　拉莫三嗪加抗抑郁剂作为一线治疗。　此缺乏氯氮平治疗双相情感障碍的对照试验。但大　量非对照研究表明，和治疗难治性精神症一　样，治疗难治性双相情感障碍时氯氮平也是一种必　需考虑的药物。　３．５电抽搐治疗：对于难治患者，不论是躁狂相、　抑郁相还是维持治疗，电抽搐治疗都是一种重要的　选择。　３．６其他：如∞一３脂肪酸、钙通道阻滞剂及地西泮　等也可作为难治性双相情感障碍治疗的增效剂。同　时，以家庭为中心的治疗、认知治疗、集体心理教　育等社会心理治疗，作为辅助治疗也是不可或缺的。　４　双相抑郁的治疗　双相抑郁的治疗直到最近几年才较受重视，但　对难治性双相抑郁的治疗规则还未达成共识。　单相抑郁和双相抑郁一线治疗有两个重要不同　点：　（１）双相抑郁急性期治疗中情感稳定剂占更　突出地位；　（２）要注意抗抑郁剂对双相抑郁患者　潜在的情感不稳定作用。此外，处方抗抑郁剂对双　对双相抑郁的预防，大多数指南都推荐在急性　期使用抗抑郁剂，病情缓解后要尽快停用。但最近　有证据表明，情感稳定剂合并抗抑郁剂长期治疗可　能对部分患者更有帮助。服用情感稳定剂同时继续　服用抗抑郁剂的双相抑郁患者，抑郁复发率更低，　但不增加躁狂的发作。因此，对抑郁占优势的双相　情感障碍患者，情感稳定剂合并抗抑郁剂的维持治　疗方案可能更有益。　巍螽　与精神症相比，目前包括精神专科医生在　内的临床医生对双相情感障碍常见性、复杂性和难　治性还缺乏充分认识和重视。有证据表明，心境障　碍中，双相情感障碍和抑郁症的比例已经由从前所　认为的１：５左右上升至１：２至１：１。编者根据２００６　年３月（（Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ））杂志上美国加州大　学医学院Ｍ　Ｇｉｔｌｉｎ发表的一篇文献，综述了双相情　感障碍的治疗进展，希望通过本综述引起广大临床　医生对双相情感障碍诊疗的重视。