困难职工帮扶申请表

单位(企业)盖章 姓名 住房类型 家庭住址 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 家 姓名 关系 性别 政治面貌 出生日期 庭 成 员 关 系 是否有一定自救能力 困难具体原因: 建筑面积 职工编号 身份证号 联系电话 工作单位 家庭年人均收入 身份证号 是否为零就业家庭 健康状况 邮政编码 困难类别 健康状况 残疾类别 单位性质 户口所在地行政区划 月收入 身份 身份 企业状况 劳模类型 户口类型 是否单亲 是否进入医保 单位或学校 民族 性别 政治面貌 出生日期 工作年限 所属行业 婚姻状况 工委会意见（盖章） 1．困难类别：请填写“低保线以上\"、“享受低保”或“未享受低保\"。2．政治面貌:请填写“”、“共青\"、“群众\"、“民主党派\"或“其他\"。3．身份证号：必须是15位或18位。4．健康状况:请填写“良好”、“癌症\"、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病\"、“肝病”、“血液病\"、“糖尿病\"、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病\"、“残疾\"。

5．身份：请填写“在岗\"、“下(待)岗\"、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模\"、“地市级劳模\"、或“其他”.

7．住房类型:请填写“承租单位公房\"、“廉租房\"、“自购房”或“其他”。8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上\"。

9．所属行业:请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化\"、“体育”、“宗教\"、“医疗卫生”、“”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他\"。

10．户口类型：请填写“非农业\"、“农业\"或“农转居\"。

11．单位性质:请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业\"、“集体企业”、“民营/私营/个体企业\"、“与港澳台合资/合作\"、“中外合资/合作”或“其他\". 12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业\"或“关闭破产企业\".

13．是否单亲：请填写“是\"或“否”。14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。

15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲\"、“母亲”、“丈夫”、“妻子\"、“儿子”、“女儿”或“其他”,政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身

份请填写“劳模”、“在岗\"、“下（待）岗\"、“失（无）业”、“退休\"、“病休”、“内退”、“农民工\"、“研究生”、“大学生\"、“中职中技”、“高中”、“初中\"或“小学”。16．是否有一定自救能力:请填写“是\"或“否”。17．是否为零就业家庭：：请填写“是\"或“否”.18．致困主要原因:请填写“本病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾\"、“收入低无法维持基本生活\"、“下岗失业\"、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。19。 困难具体原因:要具体,可另外用纸说明.