生活质量调查表(QLQ-c30)(可编辑修改word版)

编号

我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些 问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。

没有 稍有 相当 非常

1、 当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行

李箱，是否感到困难?

2、 长途步行您是否感到困难?

3、 在屋外短途散步，您是否感到困难?

4、 您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上?

5、 您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? (在过去的一周内)

6、 您的工作或日常活动是否受到?

7、 您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到? 8、 您有过气促吗? 9、 您有疼痛吗 ? 10、 您曾需要休息吗? 11、 您难以睡眠吗? 12、 您曾感到虚弱吗? 13、 您曾感到缺乏食欲吗? 14、 您曾感到恶心吗? 15、 您曾呕吐过吗? 16、 您曾有便秘吗? 17、 您曾有腹泻吗? 18、 您感到疲乏吗?

19、 疼痛妨碍了您的日常活动吗?

20、 您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 21、 您曾感到紧张吗? 22、 您有担心吗? 23、 您感到易怒吗? 24、 您感到压抑吗? 25、 您感到记事困难吗?

26、 您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 27、 您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 28、 您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? (以下问题，请在 1～7 间圈出最适合您的号码) 29. 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?

1 2 3 4 5 6 7 很差 极好

30. 您怎样评价您过去一周内的总体生活质量?

1 2 3 4 5 6 7

很差

极好

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4