土工膜防渗体单元工程施工质量查收评定表
单位工程名称 分部工程名称
单元工程名称、部位
项次 工序名称（或编号）
单元工程量 施工单位 施工日期
年 月曰 --
年 月曰
工序质量查收评定等级
1 2 3 4
5 6 施工单位自评
建议下垫层和支持层
土工膜备料
△土工膜铺设
土工膜与刚性建筑物
或
周边连结办理
上垫层
防备层
各工序施工质量所有合格，此中优秀工序占验资料 SL 631 — 2012 的要求。 单元工程质量等级评定为：
%，且主要工序达到 （署名，加盖公章）
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等级，各项报年 月曰
。
土工膜防渗体单元工程施工质量验收评定表
经抽查并检验有关检验报告和检验资料，各工序施工质量所有合格，此中优秀工序占
监理 且主要工序达到 单位
复核
% ，
等级，各项报验资料
。 SL 631 — 2012 的要求。 单元工程质量等级评定为：
建议
（署名，加盖公章）
年 月曰
注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依照。
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