填报日期： 年 月 日 单位：元
纳税人 识别号 法定代表人 姓名 身份证号码 护照号码 欠税总金额 人主要产品或 收入项目名称 销售 数量 单位 价格 销售（或营业）收入 销售（或营业）成本 销售（或营业）利润 均 工资 纳税人名称 一、经营和 效益情况 二、资金情况 开户名称 其中： 银行存款情况 开户银行 本期内到期的 应收票据金额 银行账号 应收账款余额 存款余额 本期内到期的 应收账款金额 应收票据余额 债权情况 应付工资 债务情况 余额 应付社会 保险费余额 应付票据 余额 应付账款 余额 支出金额 长期负债总额 支出项目 资本性 支出情况 投资项目 三、投资情况 投资时间 投资额 填报人（章）： 法定代表人：
注：本报告表一式一份，报主管税务机关留存。
使用说明
1、法定代表人拥有出国护照的，在填写身份证号码的同时，也要填写护照号码；法定代表人是外籍个人的要填写护照号码。无身份证号码或护照号码时填“无”，不得为空。
2、“人均工资”包括各种奖金和补贴。
3、“银行存款情况”填写欠税纳税人开立的全部银行账户及存款情况。
4、“投资情况”填写欠税纳税人长期投资、短期投资情况。
5、本表一式一份，报主管税务机关留存。
附件5：
破产企业申请审核表
经济性质 欠税总额 破产清算申请时间 市局审核认定意见 主管地税机关：
纳税人名称 纳税人代码
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