不含局麻药单用吗啡行术后硬膜外持续镇痛的观察

山西医药杂志２００８年１月第３７卷第１期Ｓｌ￣ａｎｘｉ　Ｍｅｄ　』　！　！：翌！　：　・・３・　论著与经验・　不含局麻药单用吗啡行术后　硬膜外持续镇痛的观察　四川省内江市第二人民医院（６４１１００）　刘远春　宋小文　【摘要】　目的观察临床上不含局麻药单用吗啡行术后硬膜外持续镇痛的效果、不良反应。方法持续　硬膜外麻醉下行择期手术术后３６５例，按镇痛方式随机分为３组：Ｉ组吗啡一昂丹司琼组（１２１例），Ⅱ组吗啡一　布比卡因一昂丹司琼组（１２１例），Ⅲ组吗啡一甲磺酸罗哌卡因一昂丹司琼组（１２３例）。在缝皮肤时先硬膜外腔注　入吗啡盐水稀释液２　ｎａｇ（１　ｎ１ｌ　），然后以２　ｎ１ｌ　／ｈ速度持续泵入镇痛混合液。Ｉ组成分为吗啡８　ｍｇ＋昂丹司琼８　ｍｇ＋０．９％氯化钠１００　ｍｌ　，Ⅱ组成分为吗啡８　ｎａｇ＋布比卡因１２５　ｎａｇ＋昂丹司琼８　ｍｇ十０．９％氯化钠１００　ｍＬ，１］Ｉ　组成分为吗啡８　ｎ１ｇ＋甲磺酸罗哌卡因１２５　ｍｇ＋昂丹司琼８　ｍｇ＋０．９％氯化钠１００　ｍＬ。３组均在镇痛后１…２　６　１２、２４、４８　ｈ，测定平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、呼吸次数（ＲＲ）、ＶＡＳ评分、ＰＨｓ评分、ｓＳ评分，观察不良反应并　记录。结果３组在镇痛期间同时点ＭＡＰ、ＦＩＲ、ＲＲ、ＶＡＳ评分、Ｓｓ评、ＰＨＳ评分差异无统计学意义。镇痛后２　ｈ　Ｉ组无一例，Ⅱ组ｌ例，Ⅲ组ｌ例出现呼吸抑制，３组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。镇痛后６　ｈⅡ组８例，　Ⅲ组６例出现双下肢略乏力、全身麻木，两组与ｒ组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０、０５）。结论不含局麻药单用　吗啡行术后硬膜外持续镇痛具有安全性、可行性。　【关键词】吗啡；　布比卡因；　甲磺酸罗哌卡困；硬膜外；镇痛　吗啡伍用局部麻醉药行术后硬膜外持续镇痛　已广泛应用于临床，大家认为，配伍局部麻醉药可　昂丹司琼８　ｍｇ＋０．９％氯化钠ｌ００　ｍｇ；１］Ｉ组吗啡８　ｍｇ＋甲　磺酸罗哌卡因１２５　ｍｇ＋昂丹司琼８　ｍｇ＋０．９％氯化钠１００　ｍＬ。３组患者均镇痛５０　ｌ１。　以减少吗啡用量，从而降低吗啡的不良反应如呼吸　抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等ＩｌＩ　２ｌ。２０¨Ｄ６—　２００７年，本研究在术后硬膜外镇痛患者中，观察和　探讨较低剂量的吗啡不含局麻药是否也可达到相　似的镇痛效果，同时针对性应用昂丹司琼，降低吗　啡恶心、呕吐发生率。　１资料与方法　１．１一般资料：硬膜外麻醉下行择期手术患者３６５例，　ＡＳＡＩ～Ⅲ级，年龄ｌ８～８０岁，体重４５～７５　，无局麻药　及阿片类药物过敏史，无长期服用镇痛药物史。硬膜外阻　滞效果不满意者、严重心肺疾患者不在研究范围内。手术　种类有骨科下肢手术、妇产科手术。按镇痛方式随机分为　３组，Ｉ组吗啡～昂丹司琼组（１２Ｉ例），Ⅱ组吗啡一布比卡　１．３观察指标：３组患者均在镇痛后ｌ、２、６、１２、２４、３６、４８　ｈ测定平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、呼吸次数（ＲＲ）。采　用两种方式进行镇痛评分：ＶＡＳ评分：０分完全无痛，１分　为剧烈疼痛，ｌ～３分为镇痛满意，３～４分为镇痛不全，５分　以上为镇痛较差；Ｐｒｉｎｅ—Ｈｅｎｒｙ评分（ＰＨＳ　０～４）［３ｊ：０分咳　嗽时不痛，１分咳嗽时痛但深呼吸时不痛，２分深呼吸时痛　但安静时不痛，３分安静时痛但疼痛轻微，４分安静时疼痛　剧烈；镇静评分（ＳＳ）ｌ３　Ｊ：１分无镇静（患者清醒），２分为轻度　镇静（偶尔嗑睡，易于唤醒），３分为中度镇静（经常嗑睡，易　于唤醒），５分为重度镇静（嗑睡，难于唤醒，但刺激可醒）；　观察双下肢运动阻滞、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴　留等不良反应发生率。　１．４统计学处理：所得数据以　±　表示，所有的统ｉ／－检　验均采用双侧检验。尸＜０．０５为差异有统计学意义。　因一昂丹司琼组（１２１例），Ⅲ组吗啡一甲磺酸罗哌卡因一　昂丹司琼组（１２３例），３组患者一般资料差异无统计学意　义　２结　果　２．１一般情况：３组患者镇痛期间，ＭＡＰ、ＨＲ、ＲＲ差异无　１．２方法：３组患者均在术前３０　ｎｌｉｎ肌肉注射长托宁０．５　ｍｇ、力月西０．０５　ｍｇ／ｋｇ。选择Ｉ小　２行硬膜外穿刺，向头侧　置管３．５　ＬＴ／＇ｔ。注入２％盐酸利多卡因３　ｍｌ　，排除误入血管　和蛛网膜下腔后，注入２％盐酸利多卡因５—７　ｍＩ　，以后每　统计学意义。见第４页表１。　２．２镇痛评分：Ｉ组有２例在镇痛后ｌ　ｈ　ＶＡＳ评分为３　分，ＰＨＳ评分为３分，１２　ｈ时有２例ＰＨＳ评分为１分。Ⅱ　组有２例在镇痛后ｌ　ｈ　ＶＡＳ评分为４分，ＰＨＳ评分为３分，　１２　ｈ时有２例ＰＨＳ评分１分。Ⅲ组有３例在镇痛后ｌ　ｈ　Ｖ．－ｋＳ评分为４分，ＰＨＳ评分４分，１２　ｈ时有ｌ例ＰＨＳ评分　隔４５　ｒａｉｎ注入５　ｍＬ，维持阻滞平面在　～ｌ　。每组在缝　皮肤时硬膜外腔注入吗啡２　ｍｇ（盐水稀释至１　ｍｌ　），以２　ｌ１１Ｌ／ｈ恒速泵入混合液Ｉ组吗啡８　ｍｇ＋昂丹司琼８　ｎ１ｇ十　０．９％氯化钠１００　ｍＬ；Ⅱ组吗啡８　ｍｇ＋布比卡因１２５　ｍｇ＋　为３分。３组患者镇痛评分差异无统计学意义，均能达到　满意的镇痛效果。见第４页表１。　维普资讯 http://www.cqvip.com ・ｄ・　塑垦苎垒：查　塑±　旦星　！查整　塑　ｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ　２００８，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１　表１　３组患者镇痛期间情况（－－±　）　２．３镇静评分：在镇痛后６　ｈ，３组ＳＳ评分差异无统计学　意义。见表１。　有８例，Ⅲ组有６例出现双下肢略乏力，全身麻木感觉，停　泵后２　ｈ异常感觉消失，两组与Ｉ组比较差异有统计学意　义（Ｐ＜０．０５）。３组均有尿潴留、皮肤瘙痒，相互间差异无　２．４不良反应：镇痛后２　ｈⅡ组呼吸抑制ｌ例，Ⅲ组ｌ例，３　组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。在镇痛后６　ｈ，Ⅱ组　统计学意义，停泵后症状消失。术后第２天均已肛门排气。　表２　３组患者不良反应情况　３讨　论　啡用量，达到减少吗啡不良反应的目的。但有研究　认为，硬膜外腔注入较低剂量的吗啡２　ｍｇ，在不含　局部麻醉药的情况下即可达到良好的镇痛效果，其　平均镇痛时间为（２８±６）ｈ　Ｊ，此点与本研究的结　果一致，本研究３组中在镇痛期间ＶＡＳ、ＨＰＳ、ＳＳ　评分及ＭＡＰ、ＨＲ、ＲＲ差异无统计学意义，均可达　到相似的镇痛、镇静效果。局部麻醉药能阻断各种　椎管内注射吗啡镇痛的机制是吗啡进入脑脊　液后，直接作用于脊髓后角胶质的阿片受体，通过　受体效应达到镇痛的Ｅｌ的。吗啡的水溶性强，脑脊　膜渗透系数大，硬膜外给药后，大部分通过脑脊液　进入蛛网膜下腔，在相应脊髓阶段达到较高浓度而　产生镇痛作用；小部分经血管吸收和脑脊液扩散到　达中枢神经系统，但浓度较低ｌ＿１　ｊ，由于吗啡产生　镇痛作用的浓度远大于产生其他作用的浓度ｌ３　Ｊ，所　以中枢部位形成的低浓度吗啡不产生或仅产生轻　微的镇痛作用，使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力　增加，胃肠运动抑制等副作用。硬膜外应用吗啡可　渗透扩散到脑脊液中，因其水溶性强，易向头段上　神经冲动的传导，首先抑制触觉、压觉和痛觉，　在浓度增加时也可抑制运动神经的功能，布比卡　因的作用强于利多卡因４倍，布比卡因在较低的　浓度（２　ｇ／Ｌ）即可出现毒性反应－ｕ』，本研究中Ⅱ组　８例（６．６％）、ＨＩ组６例（４．９％），出现不同程度双　下肢乏力，全身麻木感觉，停泵后异常感觉消失，这　种情况可能与局部麻醉药局部作用有关，但也应高　升扩散，作用于第四脑室周围的ｕ２受体，引起呼　吸中枢对ＰａＣＯｅ升高的反应性降低，产生呼吸中　度怀疑局部麻醉药的毒性反应或高敏反应。在呼　吸抑制方面，Ｉ组０例（０）、Ⅱ组ｌ例（０．８％）、ＨＩ组　ｌ例（０．８％）出现不同程度的潮气量减少，呼吸次数　减慢，可能与局部麻醉药上行性扩散阻滞运动神经与　枢抑制　Ｊ，所以传统硬膜外镇痛多采用吗啡复合局　麻药，其理论依据是通过加入局部麻醉药以减少吗　维普资讯 http://www.cqvip.com

山西医药杂志２００８年１月第３７卷第１期Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊ￣ｕａｒｙ　２００８，Ｖｏ１．３７，Ｎｏ．１　・５・　Ⅱ驯｝呼吸抑制协同作用造成的。Ｒａｗａｌ等　７ｊ报道，硬　膜外吗啡术后镇痛呼吸抑制发生率为０．０１％；国内报　道为４％－－７％￣８］。１１组ｌ例呼吸抑制者为８０岁老　人，合并慢性支气管炎、肺气肿，可能与其长期慢性　缺氧有关，所以老年人吗啡术后镇痛要严密观察，　常规低流量吸氧，避免盲目加大吗啡剂量。吗啡复　合镇吐药可减少其不良反应，如昂丹司琼能选择性　与外周和中枢的５一羟色胺受体结合，阻断迷走神　经兴奋作用所致的恶心呕吐，同时也抑制其迷走神　经兴奋后所致的第四脑室后支区５一羟色胺的释　放，有效地防治恶心呕吐ｌ　，本研究３组恶心、呕吐　痛的药效学和血药浓度的研究．中华麻醉学杂志，２００３，２３（６）：　４ｌ９．４２２．　２王寿勇，蒋绍祥．术后硬膜外阿片类镇痛药的选择　国外医学麻　醉学与复苏分册，１９９８，１９（３）：２４３．２４４．　３　Ｔ０ｎｇ　Ｊ，ＢｒａｉｎＧ，ｐｅｔｅｒＳ，ｅｔａ１．Ｏｐｉｏｉｄ—ｓｐａｒｉｎｇ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａｌｏｗ　—ｄｏｓｅ　ｉｎｆｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ｎａ１０ｘｏｎ　ｉｎｐａｔｉｅｎｔ—ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ　ｍｏｒｐｈｉｎｅ　ｓｕ１．　ｆａｔｅ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９７，８７：１０７５—１０８１．　４滕金亮，赵永泉，陈伯銮．术后镇痛对呼吸功能的影响．国外医　学麻醉与复苏分册，２ｏｏ０，２ｌ（２）：１６１．　５陈绍洋，曾祥龙，贾秋云，等．不同剂量和不同容量吗啡硬膜外　腔注射术后镇痛临床观察．中国疼痛医学杂志，１９９８，４（２）：７８．　８１．　６　Ｏｈｍｕｒａ　Ｓ，Ｋａｗａｄａ　Ｍ，Ｏｈｔａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｓｙｓｔｅｍｉｃｔｏｘｉｃｉｔｙ？ａｎｄ　ｒｅ．　ｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ，ｌｅｖｏｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ，ｏｒ　ｍｐｉｖａｃａｉｎｅ—ｉｎｆｕｓｅｄ　发生率差异无统计学意义。　综上所述，硬膜外腔注入较低剂量的吗啡（２　ｎａｇ），可通过其受体效应达到完善的镇痛作用，不　含局麻药单用吗啡与伍用局麻药行术后硬膜外镇　ｒａｔｓ．Ａｎｅｓｔｈ　，２００ｌ，９３（６）：７４３．７４８．　７　Ｒａｗａｌ　Ｎ，Ａ１Ｔｌｅｒ　Ｓ，Ｇｕｓｔａｆｓｓｏｎ　ＬＬ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｓｅｎｔｓｔａｔｅ　ｏｆ　ｅｘｔｒａ—　ｄｕｒａｌ　ａｎｄ　ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ　ｏｐｉｏｉｄ　ａｎａｌｇｅｓｉａｉｓ　Ｓｗｅｄｅｎ．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，　１９８７，５９：７９１．７９９．　痛具有相似的镇痛镇静效果，并可减少局麻药毒性　反应、高敏反应、呼吸抑制的潜在危险，因此不含局　麻药单用吗啡行术后硬膜外镇痛具有可行性、安全　性、节约性。　参考文献　１王薇．赵国立，刘小颖．等芬太尼和吗啡用于术后患者自控镇　８刘俊杰，赵俊．现代麻醉学．２版．北京：人民卫生出版社，１９９８．　９尤民．术后恶心和呕吐．国外医学麻醉与复苏分册，１９９４，１５　（１）：２８．　（收稿日期：２００７—０９—０４）　作者简介：刘远春，女，１９６７年¨月生，主治医师，四川省　内江市第二人民医院，６４１１００　・病例报告・　气管切开插管气囊压迫治愈气管瘘一例　阳城县肿瘤医院（０４８１００）　张保富患者男，４７岁，因进行性吞咽困难６个月，于２００７　许学斌连文渊　癌术后并发气管膜部瘘。于术后第５　ｄ行气管切开，插入　气管导管，深度以气囊中心恰好压迫裂口为宜，气囊内注入　６　ｍＬ气体。气管切开术后第２天，胸瓶内气泡消失，体温　恢复正常，左侧呼吸音恢复。术后１４　ｄ拔除气管导管。气　管镜检查见膜部裂口已愈合。　食管气管瘘是分离食管肿块时损伤气管膜部而形成　的，由于左侧进胸在主动脉弓后分离时术野显露有限，术中　损伤后不易发现，气管瘘一旦形成后果严重。气管插管气　囊压迫裂口后，使开放性气胸转变为闭合性气胸。再经胸　腔闭式引流，右肺逐渐膨胀，促使气管膜部裂口黏连并逐渐　愈合。该方法治疗气管瘘简便易行，当该并发症发生时可　试行。　（收稿日期：２００７—０９—１９）　年１月３１日收住我院。体格检查示：体温３６．２℃，脉搏７６　次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１６／１０　ｋＰａ，浅表淋巴结未触　及肿大。心肺正常。食管造影：食管中上段有约５　ｃｍ长管　腔环行狭窄呈漏斗状，黏膜破坏，钡剂通过受阻．梗阻上段　食管扩张。胃镜：距门齿２３　ｃｍ，可见结节状肿物凸入腔　内，呈环形生长，表面糜烂，凹凸不平，质硬，触血阳性，管壁　僵硬，管腔狭窄，镜身无法通过。入院诊断：中上段食管癌。　于入院后第３天在全麻下行经左侧第６肋间进胸食管次全　切除、食管胃左颈部吻合术。术中所见：食管中上段有约４　ｃｍ长病变呈环形缩窄生长，致食管不全梗阻，梗阻上段食　管扩张。食管肿块旁、气管隆突下有３枚肿大淋巴结，直径　约ｌ　ＣＩＴＩ。切除标本病理检查报告：食管鳞状细胞癌Ⅱ级。　术后患者胸管内不断有气泡溢出，体温持续在３８、５℃左　右。左肺呼吸音消失。胸部透视：左肺不张。气管镜检查：　发现气管后壁膜部有一直径约０．８　ｃｎｌ裂口。诊断为食管　作者简介：张保富，男，１９５８年６月生，主治医师．阳城县肿　瘤医院．０４８１００