病历书写基本规范试题和答案

一、选择题

1、对主诉描述不正确的是A提示疾病主要属于何系统D.指出疾病的发展和预后2、病程记录书写哪项不正确

A.症状及体征的变化D.每天均应记录一次

D

. B. 提示疾病的急性或慢性E.文字简练术语准确

D

B.检查结果及分析

C.各级医师查房及会诊意见

E.临床操作及治疗措施

C

B.指病人的主要症状或体征及起病时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的

C.指出发生并发症的可能

3、主诉的含义下列描述哪项正确

A.指病人的主要症状或体征及其看病的时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间频率

E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度

B

B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写

C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

4、有关病历书写错误的是

和时间，采用

12小时制记录

A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水

和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些A.就诊时间、科别果

B.主诉、现病史、既往史

E.以上都是

E D.修改人签名

E.采用

D.诊断及治疗意见和医师签名

E

C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结

6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是A.用双线划在错字上

B.保留原记录清楚、可辨

C.注明修改时间

刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是A.指患者本次疾病的发生、

E

演变、诊疗等方面的详细情况

B.应当按时间顺序书写C.内容,以及

E.

包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料以上都是

8、有关医嘱描述错误的是个或一个以上内容

C

B.医嘱内容应当准确、

清楚

D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化

A.内容及起始、停止时间应当由医师书写

D.应当具体到分钟

水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）

C.每项医嘱包含一

E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨

1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？

体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书

手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页

2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？

住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书

手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书

手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录