《学生防疫健康状况信息登记表》

学生健康状况信息登记表

姓名： 学校名称： 国籍： 在津居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（自己）： 寒假期间是否离津：是 若选“否”转至体温 否 监护人/紧急联系人电话： 目的地： 交通方式： 飞机（班次 ） 火车（车次 ） 汽车（发车时间： ） 自驾 其他 性别：男 年级： 身份证号/护照号： 女 出生年月： 班级： 返程日期： 年 月 日 返程是否经过湖北： 是，具体地点为： 否 同行人姓名及联系方式： 实测体温： ℃ 近14日内有无以下情况： 发热咳嗽流涕咽痛腹泻无上述异常症状 本人抵达天津前14天： 咳痰胸痛 肌肉酸痛 关节痛 气促 居住/途径湖北省（除武汉市）（日期： ），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期： ） 近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ） 居住/途径外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ） 其他特别情况（日期： ） 无上述情形 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。 签字 （日期）：

根据上级主管部门要求，结合我校实际，现要求全校学生认真填写健康登记表，具体要求如下：

（1）健康信息记录表填写要使用钢笔或水笔。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂写。

（2）在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在实际答案选项后打对勾；对于选择备选答案中“其他”或者“异常”这一选项者，应在该选项留出空白处用文字填写相应内容。对各表单中没有备选答案的，用文字或数据在相应的横线上或方框内据实填写。

（3）各类健康记录表中涉及的日期，按照年（4位）月（2位）日（2位）顺序填写。

(4)要求字迹工整、不乱涂乱画；

(5)不得瞒报，必须实事求是填写所有信息，一旦出现问题，填表人要承担责任。

(6)开学第一天要上交此登记表，检查合格后方可正常复课。