员工健康状况登记表
尊敬的各位员工： 尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
填表日期： 年 月 日
姓 名 名 岗 位 位
出年日期 身 高 高
健康基本情况
性 别 别 体 重 重
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？
疾病名称 确诊时间 年 月 确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗? 您时常有胃痛或胃酸现象吗? 您听力较差吗? 是? 是 口 否 否 口 6、 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是? 是 口 否 否 口 2、您是否经常有耳鸣现象? 您是否有常年腹泻的现象? 您是否经常有耳鸣现象? 是? 是 口 否 否 口 7、 7、您是否有常年腹泻的现象? 是? 是 口 否 否 口 3、有时您会流鼻血吗? 您常觉得消化不良吗? 有时您会流鼻血吗? 是? 是 口 否 否 口 8、 8、您常觉得消化不良吗? 是? 是 口 否 否 口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 您是否常感到关节肿痛? 您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是? 是 口 否 否 口 9、 9、您是否常感到关节肿痛? 是? 是 口 否 否 口 5、您经常咳嗽吗? 你经常失眠吗? 您经常咳嗽吗? 是? 是 口 否 否 口 10、 10、你经常失眠吗? 是? 是 口 否 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口 是口 服用何种药物 五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □
六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否□ 否□ 是□ 是□ 患病年数 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □ 您是否有冠心病、中风病史？否□ 您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 是□ 是□ 患病年数 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 否 □ 有 有 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 有 □ 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否? 否 □ 有 有 □ 您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 有 □ 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □ 有 有 □ 3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 否 □ 有 有 □ 4、您是否有肢体抽筋 ( 、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 ( 或酸痛 )或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点？ )、脱发、指甲发白或有斑点？ 、脱发、指甲发白或有斑点？ 否 否 □ 有 有 □ 您是否有气虚 ( 您是否有气虚 ( 虚弱无力 ( 虚弱无力 )虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？ )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？ 、焦躁不安、易疲劳、易倦感？ 否 否 □ 有 有 □ 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否? 否 □ 有 有 □ 您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否? 否 □ 有 有 □ 5、是否曾患过下列传染性疾病： 、是否曾患过下列传染性疾病： 乙型肝炎表面抗原阳性 乙型肝炎表面抗原阳性 否 □ 有 有 □ 丙型肝炎抗体阳性 丙型肝炎抗体阳性 丙型肝炎抗体阳性 否 否 □ 有 有 □ 肺 结 核 否 否 □ 有 有 □ 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮 否 否 □ 有 有 □ 水 痘 否 □ 有 有 □ 其 其 它： 它： 它： 健康异常情况记录 （凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录） 时间 诊断医院 诊断结果 康复情况 其它情况记录 声明书 本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。 声明人签名（印章）： 日期：
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